患者姓名： 刘**

性别：女

出生日期：1985.04.27

就诊日期：2020.07.21 复诊

发病节气：小暑

主诉：未避孕未孕2年，胚胎移植两次失败。

刻下：怕冷，易手脚冰凉。咽喉干。易疲倦。纳可。眠差，难以入睡，多梦易醒。二便调。舌淡红，苔白。脉弦细。

既往史：无。

过敏史：否认过敏史。

经带胎产史：Lmp：2020-06-28，5天干净。量中。色暗红，血块（+），痛经（-），腰酸（-），乳胀（-）。G0P0A0（2019年6月、2020年6月分别行人工授精1次，均未着床。现余D6胚胎1枚，非优质胚胎）。

体格检查：无

辅助检查：

2020-07-21子宫双附件彩超：子宫大小49*40*36mm。肌层不均，子宫肌瘤10*10mm，边界清。内膜居中8mm，血流稀疏，难以测量。左侧附件区囊肿（13*12mm），巧克力囊肿待排。

中医诊断：不孕病

中医证型：血瘀证

西医诊断：女性不孕症

辨证分析：患者瘀血内停，冲任、胞宫阻滞，故婚久不孕。瘀血阻滞，血行不畅，故成癥瘕。舌淡红，苔白，脉弦细均为血瘀之证。

治则治法：补肾活血。

处方：

中药：党参片15g，桑寄生20g，续断片15g，山药15g，覆盆子15g，盐菟丝子20g，黄芪15g，白术15g，炒酸枣仁15g，鸡血藤30g，丹参15g，郁金10g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

膏方：养血育麟方 1剂。

中成药：助孕丸，6g/tid,PO,共10瓶。

复诊：二诊：2020-08-04

未避孕未孕2年，胚胎移植两次失败。

Lmp：2020-07-22，4天干净。量中。色鲜红，血块（+），痛经（+），腰酸（-），乳胀（+）。

Pmp:28/6，5天干净。

刻下：易上火，口干口苦，夜间尤甚。纳可。眠差，难入睡，多梦。二便调。偶有右下腹隐痛。无畏寒，无手脚冰凉。舌淡红，苔白。脉细。

辅助检查：2020-08 子宫附件彩超:内膜厚9.7mm，子宫肌瘤，左侧附件区囊肿（43*32mm）

中医诊断：不孕病

证型：血瘀证

西医诊断：1、卵巢囊肿 2、子宫平滑肌瘤

中药：橘核15g，荔枝核15g，三七10g，醋莪术10g，醋三棱10g，牡蛎30g，丹参15g，赤芍15g，醋鳖甲20g，炒酸枣仁15g，鸡血藤30g，牛膝10g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

中成药：桔荔散结片，4片/tid,PO,共2瓶。

复诊：三诊：2020-08-24

未避孕未孕2年，胚胎移植两次失败。

Lmp：2020-08-12，4天干净。量中，色鲜红，血块（+），痛经（-），腰酸（-），乳胀（+）。

Pmp：22/7，4天干净。

现易上火，口干，无口苦。咽干咽痛，晨起明显。纳可。眠一般，难入睡，多梦。二便调。舌淡红，苔白，脉细。

中医诊断：不孕病

证型：血瘀证

西医诊断：1、卵巢囊肿 2、子宫平滑肌瘤

中药：盐菟丝子20g，桑寄生20g，续断片15g，枸杞子15g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，白芍15g，山药15g，荔枝核15g，橘核15g，炒酸枣仁15g，地骨皮10g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

 

复诊：四诊：2020-10-20

未避孕未孕2年，胚胎移植两次失败。拟下周期移植。

Lmp：2020-10-04，6天干净。量中。色暗红。血块（±），痛经（-），腰酸（-），乳胀（+）。

Pmp：5/9，量中，痛经（+）。

现不易上火，无口干口苦。偶有右下腹抽痛。纳可。眠一般，难入睡，易醒。二便调。舌淡红，苔白。脉细。

辅助检查：2020-10-13行宫腔镜检查+诊刮术。术后病理示：增殖期改变子宫内膜，另见少许宫颈管组织。免疫组化：CD138/MUMI（全片仅见双阳细胞1个）。

2020-09-12 子宫附件彩超示：子宫内膜厚8.3mm。多发性子宫小肌瘤（子宫右后壁13*8*12mm，右前壁7*6*7mm，前壁底部11*8*12mm，前壁体部4*4*4mm）。宫颈腺体囊肿（最大直径4mm）。LOF 6*5mm，ROF 7*7mm。RI左0.85，右0.9。盆腔粘连积液声像（16*11*35mm）

中医诊断：不孕病

证型：肾虚血瘀证

西医诊断：子宫平滑肌瘤

中药：盐菟丝子20g，桑寄生20g，续断片15g，枸杞子15g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，白芍15g，山药15g，覆盆子15g，丹参15g，鸡血藤30g，郁金10g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

中成药：助孕丸，6g/tid,PO,共10瓶。

膏方：滋阴养血方 1剂。

 

复诊：五诊：2020-11-04

未避孕未孕2年，胚胎移植两次失败。拟本周期移植。

Lmp：2020-10-27，5天干净。量中。色鲜红。血块（-），痛经（±），腰酸（±），乳胀（+）。

Pmp：4/10，6天干净。

现易上火，口干，鼻腔干。无口苦。右乳房胀痛。纳可。眠一般，多梦易醒。二便调。舌淡红，苔白，脉细。2/11始服优甲乐0.75片 qd。

中医诊断：不孕病

证型：肾虚血瘀证

西医诊断：子宫平滑肌瘤

中药：党参片15g，桑寄生20g，续断片15g，山药15g，覆盆子15g，盐菟丝子20g，黄芪15g，酒萸肉15g，炒酸枣仁15g，茯神10g，陈皮5g，甘草片6g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

膏方：安胎养血方 1剂。

西药：复合维生素片，1片/qd,PO,共1盒。

 

复诊：六诊：2020-11-17

未避孕未孕2年，胚胎移植两次失败。拟本周期移植。

Lmp：2020-10-27，5天干净。量中。色鲜红。血块（-），痛经（±），腰酸（±），乳胀（+）。

Pmp：4/10，6天干净。

现不易上火，口干较前缓解。纳可。眠差，多梦，难入睡。小便调。大便2-3次/日，成形。舌淡红，苔白，脉细。

中医诊断：不孕病

证型：肾虚血瘀证

西医诊断：子宫平滑肌瘤

中药：党参片15g，桑寄生20g，续断片15g，山药15g，覆盆子15g，盐菟丝子20g，麸炒白术15g，酒萸肉15g，丹参15g，鸡血藤30g，荔枝核15g，郁金10g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

中成药：助孕丸，6g/tid,PO,共3瓶。桔荔散结片，4片/tid,PO,共2瓶。

 

复诊：七诊：2020-11-30

未避孕未孕2年，胚胎移植两次失败。拟12-05移植。

Lmp：2020-11-19，5天干净。

现不易上火，口干，无口苦。眼睛干涩。纳可。眠差，多梦，难入睡。二便调。舌淡红，苔白，脉细。现用地屈孕酮片10mg bid，黄体酮90mg qd。

辅助检查：

 

中医诊断：不孕病

证型：肾虚血瘀证

西医诊断：子宫平滑肌瘤

中药：盐菟丝子20g，陈皮5g，桑寄生20g，续断片15g，枸杞子15g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，白芍15g，山药20g，覆盆子15g，酒萸肉15g，芡实15g，炒酸枣仁15g，素馨花10g，甘草片6g，共20剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

中成药：助孕丸，6g/tid,PO,共15瓶。

复诊：八诊：2020-12-21

ICSI术后10天。

Lmp：2020-11-19，5天干净。

现无阴道流血，偶有双侧下腹隐痛。无腰酸，无肛门坠胀感。有恶心干呕，较易上火，无口干口苦。自觉口气重。有头晕。纳可。眠一般，较前好转。小便调。大便2-3次/日，偶不成形。舌淡红，苔白，脉细滑。现用地屈孕酮片10mg bid，黄体酮阴道缓释凝胶 外用 qd。

辅助检查：

16/12 甲功：TSH 5.49mIU/L FT3 4.91pmol/L FT4 19.05pmol/L

中医诊断：妊娠

证型：脾肾不固证

西医诊断：1、妊娠 2、子宫平滑肌瘤

中药：党参片15g，桑寄生20g，续断片15g，山药15g，覆盆子15g，盐菟丝子20g，黄芪15g，白术15g，酒萸肉15g，芡实15g，陈皮5g，甘草片6g，共7剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

中成药：滋肾育胎丸，5g/tid,PO,共3盒。

 

复诊：九诊：2021-01-06

ICSI术后1月。

Lmp：2020-11-19，5天干净。

现无阴道流血，偶有下腹隐痛。无腰酸，无肛门坠胀感。有恶心呕吐，每日呕吐1-2次。易上火，有口干，无口苦。纳差。眠差，多梦易醒。小便调。大便1-2次/日，成形。舌淡红，苔白，脉细。

现口服地屈孕酮10mg bid，外用黄体酮阴道缓释凝胶1# qd，左甲状腺素钠片75μg qd

辅助检查：2020-12-31 β-HCG 37598IU/L，E2 497.8pg/ml，P 29.39ng/ml，TSH 1.67mIU/ml

子宫附件彩超：子宫后位，子宫增大如孕6周+，胚胎存活。宫壁异常回声团（最大14*10mm），考虑多发性子宫肌瘤。双卵巢大小正常。

中医诊断：妊娠

证型：脾肾不固证

西医诊断：1、妊娠 2、子宫平滑肌瘤

中药：盐菟丝子20g，桑寄生20g，续断片15g，酒女贞子15g，白芍15g，山药15g，佛手10g，紫苏梗10g，砂仁（后下）6g，陈皮6g，炒酸枣仁15g，鸡血藤30g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

中成药：助孕丸，12g/tid,PO,共14瓶。

西药：左甲状腺素钠片75μg qd，共10片。

 

复诊：十诊：2021-03-03

ICSI术后，孕15+3周。

Lmp：2020-11-19，5天干净。

孕期无阴道流血、腹痛等不适。NT、无创基因筛查无异常。现易上火，口干，无口苦。牙龈肿痛。恶心干呕明显。胃胀，纳差。眠差。二便调。舌淡红，苔白，脉滑。

现口服左甲状腺素钠片75μg qd

辅助检查：2021-02-20 子宫附件彩超：孕14周+，BPD 2.5cm，AC 7cm，FC 1.1cm，AFV 2.9cm，胎心140次/分，后壁胎盘。2021-03-02 尿组合：酮体3+

中医诊断：妊娠

证型：脾肾不固证

西医诊断：1、妊娠 2、子宫平滑肌瘤

中药：盐菟丝子20g，桑寄生20g，续断片15g，酒女贞子15g，白芍15g，山药15g，佛手10g，紫苏梗10g，砂仁（后下）6g，荔枝核15g，橘核15g，甘草片6g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。