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不孕——病例1

来源:发布时间:2023/10/30 14:50:15浏览量:135

患者姓名: 刘**

性别:女

出生日期:1985.04.27

就诊日期:2020.07.21 复诊

发病节气:小暑


主诉:未避孕未孕2年,胚胎移植两次失败。


刻下:怕冷,易手脚冰凉。咽喉干。易疲倦。纳可。眠差,难以入睡,多梦易醒。二便调。舌淡红,苔白。脉弦细。


既往史:无。


过敏史:否认过敏史。


经带胎产史:Lmp:2020-06-28,5天干净。量中。色暗红,血块(+),痛经(-),腰酸(-),乳胀(-)。G0P0A0(2019年6月、2020年6月分别行人工授精1次,均未着床。现余D6胚胎1枚,非优质胚胎)。


体格检查:无


辅助检查:

2020-07-21子宫双附件彩超:子宫大小49*40*36mm。肌层不均,子宫肌瘤10*10mm,边界清。内膜居中8mm,血流稀疏,难以测量。左侧附件区囊肿(13*12mm),巧克力囊肿待排。


中医诊断:不孕病

中医证型:血瘀证


西医诊断:女性不孕症


辨证分析:患者瘀血内停,冲任、胞宫阻滞,故婚久不孕。瘀血阻滞,血行不畅,故成癥瘕。舌淡红,苔白,脉弦细均为血瘀之证。


治则治法:补肾活血。


处方:

中药:党参片15g,桑寄生20g,续断片15g,山药15g,覆盆子15g,盐菟丝子20g,黄芪15g,白术15g,炒酸枣仁15g,鸡血藤30g,丹参15g,郁金10g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


膏方:养血育麟方 1剂。


中成药:助孕丸,6g/tid,PO,共10瓶。


复诊:二诊:2020-08-04

未避孕未孕2年,胚胎移植两次失败。


Lmp:2020-07-22,4天干净。量中。色鲜红,血块(+),痛经(+),腰酸(-),乳胀(+)。

Pmp:28/6,5天干净。


刻下:易上火,口干口苦,夜间尤甚。纳可。眠差,难入睡,多梦。二便调。偶有右下腹隐痛。无畏寒,无手脚冰凉。舌淡红,苔白。脉细。


辅助检查:2020-08 子宫附件彩超:内膜厚9.7mm,子宫肌瘤,左侧附件区囊肿(43*32mm)


中医诊断:不孕病

证型:血瘀证


西医诊断:1、卵巢囊肿 2、子宫平滑肌瘤


中药:橘核15g,荔枝核15g,三七10g,醋莪术10g,醋三棱10g,牡蛎30g,丹参15g,赤芍15g,醋鳖甲20g,炒酸枣仁15g,鸡血藤30g,牛膝10g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


中成药:桔荔散结片,4片/tid,PO,共2瓶。


复诊:三诊:2020-08-24

未避孕未孕2年,胚胎移植两次失败。


Lmp:2020-08-12,4天干净。量中,色鲜红,血块(+),痛经(-),腰酸(-),乳胀(+)。

Pmp:22/7,4天干净。


现易上火,口干,无口苦。咽干咽痛,晨起明显。纳可。眠一般,难入睡,多梦。二便调。舌淡红,苔白,脉细。


中医诊断:不孕病

证型:血瘀证


西医诊断:1、卵巢囊肿 2、子宫平滑肌瘤


中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断片15g,枸杞子15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药15g,荔枝核15g,橘核15g,炒酸枣仁15g,地骨皮10g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

 

复诊:四诊:2020-10-20

未避孕未孕2年,胚胎移植两次失败。拟下周期移植。


Lmp:2020-10-04,6天干净。量中。色暗红。血块(±),痛经(-),腰酸(-),乳胀(+)。

Pmp:5/9,量中,痛经(+)。


现不易上火,无口干口苦。偶有右下腹抽痛。纳可。眠一般,难入睡,易醒。二便调。舌淡红,苔白。脉细。


辅助检查:2020-10-13行宫腔镜检查+诊刮术。术后病理示:增殖期改变子宫内膜,另见少许宫颈管组织。免疫组化:CD138/MUMI(全片仅见双阳细胞1个)。


2020-09-12 子宫附件彩超示:子宫内膜厚8.3mm。多发性子宫小肌瘤(子宫右后壁13*8*12mm,右前壁7*6*7mm,前壁底部11*8*12mm,前壁体部4*4*4mm)。宫颈腺体囊肿(最大直径4mm)。LOF 6*5mm,ROF 7*7mm。RI左0.85,右0.9。盆腔粘连积液声像(16*11*35mm)


中医诊断:不孕病

证型:肾虚血瘀证


西医诊断:子宫平滑肌瘤


中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断片15g,枸杞子15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药15g,覆盆子15g,丹参15g,鸡血藤30g,郁金10g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


中成药:助孕丸,6g/tid,PO,共10瓶。


膏方:滋阴养血方 1剂。

 

复诊:五诊:2020-11-04

未避孕未孕2年,胚胎移植两次失败。拟本周期移植。


Lmp:2020-10-27,5天干净。量中。色鲜红。血块(-),痛经(±),腰酸(±),乳胀(+)。

Pmp:4/10,6天干净。


现易上火,口干,鼻腔干。无口苦。右乳房胀痛。纳可。眠一般,多梦易醒。二便调。舌淡红,苔白,脉细。2/11始服优甲乐0.75片 qd。


中医诊断:不孕病

证型:肾虚血瘀证


西医诊断:子宫平滑肌瘤


中药:党参片15g,桑寄生20g,续断片15g,山药15g,覆盆子15g,盐菟丝子20g,黄芪15g,酒萸肉15g,炒酸枣仁15g,茯神10g,陈皮5g,甘草片6g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


膏方:安胎养血方 1剂。


西药:复合维生素片,1片/qd,PO,共1盒。

 

复诊:六诊:2020-11-17

未避孕未孕2年,胚胎移植两次失败。拟本周期移植。


Lmp:2020-10-27,5天干净。量中。色鲜红。血块(-),痛经(±),腰酸(±),乳胀(+)。

Pmp:4/10,6天干净。


现不易上火,口干较前缓解。纳可。眠差,多梦,难入睡。小便调。大便2-3次/日,成形。舌淡红,苔白,脉细。


中医诊断:不孕病

证型:肾虚血瘀证


西医诊断:子宫平滑肌瘤


中药:党参片15g,桑寄生20g,续断片15g,山药15g,覆盆子15g,盐菟丝子20g,麸炒白术15g,酒萸肉15g,丹参15g,鸡血藤30g,荔枝核15g,郁金10g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


中成药:助孕丸,6g/tid,PO,共3瓶。桔荔散结片,4片/tid,PO,共2瓶。

 

复诊:七诊:2020-11-30

未避孕未孕2年,胚胎移植两次失败。拟12-05移植。


Lmp:2020-11-19,5天干净。


现不易上火,口干,无口苦。眼睛干涩。纳可。眠差,多梦,难入睡。二便调。舌淡红,苔白,脉细。现用地屈孕酮片10mg bid,黄体酮90mg qd。


辅助检查:

3.png

 

中医诊断:不孕病

证型:肾虚血瘀证


西医诊断:子宫平滑肌瘤


中药:盐菟丝子20g,陈皮5g,桑寄生20g,续断片15g,枸杞子15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药20g,覆盆子15g,酒萸肉15g,芡实15g,炒酸枣仁15g,素馨花10g,甘草片6g,共20剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


中成药:助孕丸,6g/tid,PO,共15瓶。


复诊:八诊:2020-12-21

ICSI术后10天。


Lmp:2020-11-19,5天干净。


现无阴道流血,偶有双侧下腹隐痛。无腰酸,无肛门坠胀感。有恶心干呕,较易上火,无口干口苦。自觉口气重。有头晕。纳可。眠一般,较前好转。小便调。大便2-3次/日,偶不成形。舌淡红,苔白,脉细滑。现用地屈孕酮片10mg bid,黄体酮阴道缓释凝胶 外用 qd。


辅助检查:

3.png

16/12 甲功:TSH 5.49mIU/L FT3 4.91pmol/L FT4 19.05pmol/L


中医诊断:妊娠

证型:脾肾不固证


西医诊断:1、妊娠 2、子宫平滑肌瘤


中药:党参片15g,桑寄生20g,续断片15g,山药15g,覆盆子15g,盐菟丝子20g,黄芪15g,白术15g,酒萸肉15g,芡实15g,陈皮5g,甘草片6g,共7剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


中成药:滋肾育胎丸,5g/tid,PO,共3盒。

 

复诊:九诊:2021-01-06

ICSI术后1月。


Lmp:2020-11-19,5天干净。


现无阴道流血,偶有下腹隐痛。无腰酸,无肛门坠胀感。有恶心呕吐,每日呕吐1-2次。易上火,有口干,无口苦。纳差。眠差,多梦易醒。小便调。大便1-2次/日,成形。舌淡红,苔白,脉细。


现口服地屈孕酮10mg bid,外用黄体酮阴道缓释凝胶1# qd,左甲状腺素钠片75μg qd


辅助检查:2020-12-31 β-HCG 37598IU/L,E2 497.8pg/ml,P 29.39ng/ml,TSH 1.67mIU/ml


子宫附件彩超:子宫后位,子宫增大如孕6周+,胚胎存活。宫壁异常回声团(最大14*10mm),考虑多发性子宫肌瘤。双卵巢大小正常。


中医诊断:妊娠

证型:脾肾不固证


西医诊断:1、妊娠 2、子宫平滑肌瘤


中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断片15g,酒女贞子15g,白芍15g,山药15g,佛手10g,紫苏梗10g,砂仁(后下)6g,陈皮6g,炒酸枣仁15g,鸡血藤30g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


中成药:助孕丸,12g/tid,PO,共14瓶。


西药:左甲状腺素钠片75μg qd,共10片。

 

复诊:十诊:2021-03-03

ICSI术后,孕15+3周。


Lmp:2020-11-19,5天干净。


孕期无阴道流血、腹痛等不适。NT、无创基因筛查无异常。现易上火,口干,无口苦。牙龈肿痛。恶心干呕明显。胃胀,纳差。眠差。二便调。舌淡红,苔白,脉滑。


现口服左甲状腺素钠片75μg qd


辅助检查:2021-02-20 子宫附件彩超:孕14周+,BPD 2.5cm,AC 7cm,FC 1.1cm,AFV 2.9cm,胎心140次/分,后壁胎盘。2021-03-02 尿组合:酮体3+


中医诊断:妊娠

证型:脾肾不固证


西医诊断:1、妊娠 2、子宫平滑肌瘤


中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断片15g,酒女贞子15g,白芍15g,山药15g,佛手10g,紫苏梗10g,砂仁(后下)6g,荔枝核15g,橘核15g,甘草片6g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。