患者姓名：冯** 

性别：女 

出生日期：1992年

就诊日期：2023.02.28 复诊

发病节气：雨水

主诉：RSA2次，现避孕，有孕求，G2P0SA2。

现病史：患者曾于2020年11月生化妊娠1次，2022年1月停经6+周于当地医院行B超检查未见胚芽，后完全自然流产，流产后服用短效避孕药建立人工周期3个月后月经规律来潮。现易上火，口干，无口苦，纳眠可，小便调，大便2-3日1行，偏干。舌淡红，苔白，脉细。

既往史：轻型β地贫。2022年10江门市妇幼保健院行宫腔镜检查+插管通液术：双侧输卵管插管通液阻力大，示阻塞，未行输卵管造影。

过敏史：/

经带胎产史：G2P0A2，2020年11月生化妊娠1次，2022年1月停经6+周B超检查未见胚芽，完全自然流产1次。

LMP：02-16→⑤，量中，色暗红，血块（+），乳胀（+）。

体格检查：/

辅助检查： 2023-01-17性激素：FSH 5.45mIU/mL；LH 5.51mIU/mL；E2 133pg/mL；PRL 665↑μIU/mL；T 0.66ng/mL；P 0.68ng/mL。2023-01-29甲功：TSH 1.13μIU/mL；FT3 5.8pmol/L；FT4 11.1pmol/L；TPO-Ab 1.69IU/mL；TG-Ab 678↑IU/mL。AMH 6.51ng/mL。空腹血糖 5.62mmol/L。免疫功能相关检查：TNF-α、NK细胞、B淋巴细胞、T淋巴细胞、ANA、ENA、C3、C4、β2GP1未见明显异常。凝血检查：DDi 0.17；蛋白C/S 128.9/88.8；Hcy 6.7↑。2023-02-25子宫附件彩超：En 5mm，回声欠均，ROF 11×9mm。2023-01尿常规：隐血（+）；尿蛋白（+）。2023-01男方精液（新冠后）：精液质量欠佳，拟3月后复查。

中医诊断：月经调节    中医证型：瘀热证

西医诊断：1.高泌乳素血症

辨证分析：患者先天之肾气不足，后天失于调摄，肾气暗耗；气虚无力固摄血液，致血逸脉外，离经成瘀，瘀血所致月经不规律，不能濡养胎儿，故易屡孕屡堕。舌脉均为瘀热证的表现。

治则治法：疏肝益肾，化瘀清热。

处方：

中药：

丹参15g，赤芍15，牛膝 15g，鸡血藤 15g，

甘草片 6g，醋延胡索 15g，路路通 15g，广东王不留行 15g，

广藿香 15g，三七（先煎） 10g，败酱草 15g，醋香附 10g。

共14剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：盆炎康合计（15ml/次 tid）。

建议行输卵管造影检查。

复诊：2023-03-14

主诉：RSA2次，现备孕，未避孕，有育求，G2P0SA2。

现病史：LMP：02-16→⑤，量中，色暗红，血块（+），乳胀（+），痛经（-）。现不易上火，易口干，无口苦，纳食可，小便正常，大便质稀，1-3次/日。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：02-25 BUS：En 5mm，ROF 11×9cm。

中医诊断：月经调节    中医证型：瘀热证

西医诊断：1.高泌乳素血症

处方：

中药：

党参 15g，桑寄生 20g，续断片 15g，山药 15g，

金樱子肉 15g，盐菟丝子 15g，黄芪 15g，炒麦芽 30g，

丹参 15g，麸炒白术 15g，鸡血藤 30g，郁金 10g，

共14剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：助孕丸（6g tid）。

输卵管造影，配偶精液复查，BBT+测排卵。

 

复诊：2023-03-28

主诉：RSA2次，有育求，G2P0SA2。

现病史：LMP：02-16→⑤，量中，色暗红，血块(+)；PMP：01-16→⑤，量中。10/3同房,现易上火，口干，无口苦，纳眠可，二便调。舌暗尖红，苔白，脉细。

辅助检查：03-28 BUS：En 15mm，盆腔积液 42×15mm2。

中医诊断：月经调节   中医证型：瘀热证

西医诊断：1.高泌乳素血症

处方：

中药：

盐菟丝子 20g，桑寄生 20g，续断片 15g，酒女贞子 15g，

白芍 15g，山药 15g，覆盆子 15g，墨旱莲 15g，

鸡血藤 30g，丹参 15g，郁金 10g，赤芍 15g，甘草片 6g

共7剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西洋参 10g，阿胶（烊化） 9g，干石斛 10g，陈皮 5g

共7剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：定坤丹（1瓶 bid）、助孕丸（5g tid）。

复诊：2023-04-04

主诉：停经47天，既往SA2次。

现病史：LMP：02-16。10/3同房，患者于1/4自测尿MT(+)，后于珠海市妇幼保健院测妊娠三项：hcg  607IU/L，P 58noml/L，E2 1748pmol/L。现偶腰酸，无下腹痛，无阴道出血，无肛门坠胀感，恶心干呕，易上火，口干，无口苦，纳眠可，小便正常，大便2-3次/日，不成形。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：/

中医诊断：早孕   中医证型：肾阴不足证

西医诊断：1.妊娠状态

处方：

中药：

盐菟丝子 20g，桑寄生 20g，续断片 15g，酒女贞子 15g，

墨旱莲 15g，白芍 15g，山药 15g，金樱子肉 15g，

酒萸肉 15g，干石斛 10g，砂仁（后下） 6g，甘草片 6g

共7剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：助孕丸（12g tid）。

复诊：2023-04-11

主诉：停经54天，左下腹痛4天，既往SA2次。

现病史：LMP：02-16→⑤，量中，色暗红，血块(+)；PMP：01-16→⑤，量中。10/3同房,4天前起偶有左下腹隐痛，持续5min后缓解，劳累后有腰酸，无肛门坠胀感，无阴道流血。现易上火，口干，无口苦，恶心呕吐，2-3次/日，纳可，难入眠，小便正常，大便2-3次/日，偶不成形，自觉阴道有清稀分泌物流出。舌淡红，苔白，脉沉细。

辅助检查：8/4 BUS：宫内早孕，孕囊9mm×8mm，可见卵黄囊，未见胚芽。左卵巢小囊，考虑为黄体。

6/4hcg 5384.9IU/L，P 15.61ng/mL，E2 627.25pg/mL；10/4hcg 13067.3IU/L，P 13.57ng/mL，E2 643.25pg/mL。

中医诊断：早孕   中医证型：肾阴不足证

西医诊断：妊娠状态

处方：

中药：

党参片 15g，盐菟丝子 20g，桑寄生 20g，续断片 15g，

山药 15g，金樱子肉 15g，黄芪 15g，麸炒白术 15g，

苍术 15g，酒萸肉 15g，砂仁（后下） 6g，炒酸枣仁 15g

共7剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：黄体酮注射液（20mg/次 qd im），地屈孕酮片（1#  bid）。

复诊：2023-04-18

主诉：停经8w+，偶小腹痛。

现病史：LMP：02-16。10/3同房，8/4、17/4小腹痛，持续5min自行缓解，偶恶心干呕，无阴道流血，无腰酸，纳可，易醒，醒后心悸，小便正常，大便2次/，偶不成形，双下肢湿疹瘙痒，舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：04-18 BUS：宫内早孕，孕囊27mm×23mm，胚胎存活。

中医诊断：早孕   中医证型：肾阴不足证

西医诊断：1.妊娠状态

处方：

中药：

盐菟丝子 20g，桑寄生 20g，续断片 15g，酒女贞子 15g，

白芍 15g，墨旱莲 15g，山药 15g，金樱子肉 15g，

钩藤 15g，防风 10g，麸炒白术 15g，荆芥穗 10g，

芡实15g，砂仁（后下） 6g，甘草片 6g

共10剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：助孕丸（12g tid）。