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RSA——病例2

来源:发布时间:2023/10/25 15:45:10浏览量:106


患者姓名:冯** 

性别:女 

出生日期:1992年

就诊日期:2023.02.28 复诊

发病节气:雨水


主诉:RSA2次,现避孕,有孕求,G2P0SA2。


现病史:患者曾于2020年11月生化妊娠1次,2022年1月停经6+周于当地医院行B超检查未见胚芽,后完全自然流产,流产后服用短效避孕药建立人工周期3个月后月经规律来潮。现易上火,口干,无口苦,纳眠可,小便调,大便2-3日1行,偏干。舌淡红,苔白,脉细。


既往史:轻型β地贫。2022年10江门市妇幼保健院行宫腔镜检查+插管通液术:双侧输卵管插管通液阻力大,示阻塞,未行输卵管造影。


过敏史:/


经带胎产史:G2P0A2,2020年11月生化妊娠1次,2022年1月停经6+周B超检查未见胚芽,完全自然流产1次。

LMP:02-16→⑤,量中,色暗红,血块(+),乳胀(+)。


体格检查:/


辅助检查: 2023-01-17性激素:FSH 5.45mIU/mL;LH 5.51mIU/mL;E2 133pg/mL;PRL 665↑μIU/mL;T 0.66ng/mL;P 0.68ng/mL。2023-01-29甲功:TSH 1.13μIU/mL;FT3 5.8pmol/L;FT4 11.1pmol/L;TPO-Ab 1.69IU/mL;TG-Ab 678↑IU/mL。AMH 6.51ng/mL。空腹血糖 5.62mmol/L。免疫功能相关检查:TNF-α、NK细胞、B淋巴细胞、T淋巴细胞、ANA、ENA、C3、C4、β2GP1未见明显异常。凝血检查:DDi 0.17;蛋白C/S 128.9/88.8;Hcy 6.7↑。2023-02-25子宫附件彩超:En 5mm,回声欠均,ROF 11×9mm。2023-01尿常规:隐血(+);尿蛋白(+)。2023-01男方精液(新冠后):精液质量欠佳,拟3月后复查。


中医诊断:月经调节    中医证型:瘀热证

西医诊断:1.高泌乳素血症


辨证分析:患者先天之肾气不足,后天失于调摄,肾气暗耗;气虚无力固摄血液,致血逸脉外,离经成瘀,瘀血所致月经不规律,不能濡养胎儿,故易屡孕屡堕。舌脉均为瘀热证的表现。


治则治法:疏肝益肾,化瘀清热。


处方:

中药:

丹参15g,赤芍15,牛膝 15g,鸡血藤 15g,

甘草片 6g,醋延胡索 15g,路路通 15g,广东王不留行 15g,

广藿香 15g,三七(先煎) 10g,败酱草 15g,醋香附 10g。

共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药:盆炎康合计(15ml/次 tid)。


建议行输卵管造影检查。


复诊:2023-03-14


主诉:RSA2次,现备孕,未避孕,有育求,G2P0SA2。


现病史:LMP:02-16→⑤,量中,色暗红,血块(+),乳胀(+),痛经(-)。现不易上火,易口干,无口苦,纳食可,小便正常,大便质稀,1-3次/日。舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:02-25 BUS:En 5mm,ROF 11×9cm。


中医诊断:月经调节    中医证型:瘀热证

西医诊断:1.高泌乳素血症


处方:

中药:

党参 15g,桑寄生 20g,续断片 15g,山药 15g,

金樱子肉 15g,盐菟丝子 15g,黄芪 15g,炒麦芽 30g,

丹参 15g,麸炒白术 15g,鸡血藤 30g,郁金 10g,

共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药:助孕丸(6g tid)。


输卵管造影,配偶精液复查,BBT+测排卵。

 

复诊:2023-03-28

主诉:RSA2次,有育求,G2P0SA2。


现病史:LMP:02-16→⑤,量中,色暗红,血块(+);PMP:01-16→⑤,量中。10/3同房,现易上火,口干,无口苦,纳眠可,二便调。舌暗尖红,苔白,脉细。


辅助检查:03-28 BUS:En 15mm,盆腔积液 42×15mm2。


中医诊断:月经调节   中医证型:瘀热证

西医诊断:1.高泌乳素血症


处方:

中药:

盐菟丝子 20g,桑寄生 20g,续断片 15g,酒女贞子 15g,

白芍 15g,山药 15g,覆盆子 15g,墨旱莲 15g,

鸡血藤 30g,丹参 15g,郁金 10g,赤芍 15g,甘草片 6g

共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

西洋参 10g,阿胶(烊化) 9g,干石斛 10g,陈皮 5g

共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药:定坤丹(1瓶 bid)、助孕丸(5g tid)。


复诊:2023-04-04

主诉:停经47天,既往SA2次。


现病史:LMP:02-16。10/3同房,患者于1/4自测尿MT(+),后于珠海市妇幼保健院测妊娠三项:hcg  607IU/L,P 58noml/L,E2 1748pmol/L。现偶腰酸,无下腹痛,无阴道出血,无肛门坠胀感,恶心干呕,易上火,口干,无口苦,纳眠可,小便正常,大便2-3次/日,不成形。舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:/


中医诊断:早孕   中医证型:肾阴不足证

西医诊断:1.妊娠状态


处方:

中药:

盐菟丝子 20g,桑寄生 20g,续断片 15g,酒女贞子 15g,

墨旱莲 15g,白芍 15g,山药 15g,金樱子肉 15g,

酒萸肉 15g,干石斛 10g,砂仁(后下) 6g,甘草片 6g

共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药:助孕丸(12g tid)。


复诊:2023-04-11

主诉:停经54天,左下腹痛4天,既往SA2次。


现病史:LMP:02-16→⑤,量中,色暗红,血块(+);PMP:01-16→⑤,量中。10/3同房,4天前起偶有左下腹隐痛,持续5min后缓解,劳累后有腰酸,无肛门坠胀感,无阴道流血。现易上火,口干,无口苦,恶心呕吐,2-3次/日,纳可,难入眠,小便正常,大便2-3次/日,偶不成形,自觉阴道有清稀分泌物流出。舌淡红,苔白,脉沉细。


辅助检查:8/4 BUS:宫内早孕,孕囊9mm×8mm,可见卵黄囊,未见胚芽。左卵巢小囊,考虑为黄体。

6/4hcg 5384.9IU/L,P 15.61ng/mL,E2 627.25pg/mL;10/4hcg 13067.3IU/L,P 13.57ng/mL,E2 643.25pg/mL。


中医诊断:早孕   中医证型:肾阴不足证

西医诊断:妊娠状态


处方:

中药:

党参片 15g,盐菟丝子 20g,桑寄生 20g,续断片 15g,

山药 15g,金樱子肉 15g,黄芪 15g,麸炒白术 15g,

苍术 15g,酒萸肉 15g,砂仁(后下) 6g,炒酸枣仁 15g

共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药:黄体酮注射液(20mg/次 qd im),地屈孕酮片(1#  bid)。


复诊:2023-04-18

主诉:停经8w+,偶小腹痛。


现病史:LMP:02-16。10/3同房,8/4、17/4小腹痛,持续5min自行缓解,偶恶心干呕,无阴道流血,无腰酸,纳可,易醒,醒后心悸,小便正常,大便2次/,偶不成形,双下肢湿疹瘙痒,舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:04-18 BUS:宫内早孕,孕囊27mm×23mm,胚胎存活。


中医诊断:早孕   中医证型:肾阴不足证

西医诊断:1.妊娠状态


处方:

中药:

盐菟丝子 20g,桑寄生 20g,续断片 15g,酒女贞子 15g,

白芍 15g,墨旱莲 15g,山药 15g,金樱子肉 15g,

钩藤 15g,防风 10g,麸炒白术 15g,荆芥穗 10g,

芡实15g,砂仁(后下) 6g,甘草片 6g

共10剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药:助孕丸(12g tid)。