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不孕——病例5

来源:发布时间:2023/10/30 15:05:58浏览量:249

患者姓名: 朱**

性别:女

出生日期:1993.10.01

就诊日期:2020.09.15复诊

发病节气:白露


主诉:未避孕未孕1年余。


刻下:易上火。有口干口苦。咽部不适。纳眠可。二便调。舌淡红,苔白。脉细。


既往史:反复性念珠菌阴道炎。


过敏史:否认过敏史。


经带胎产史:Lmp:2020-09-04,6天干净。量中。色暗红,血块(±),痛经(-),腰酸(-),乳胀(±)。Pmp:2020-08-07,6天干净。量中。G0(规律性生活1年余未孕)。


体格检查:无


辅助检查:

2020-03-20(C2)性激素:PRL 44.07ug/L FSH 6.84IU/L LH 2.51IU/L

E2 ng/L T 1.54nmol/L AMH 1.72ng/ml

排卵监测:3月有排卵;4月有排卵(注射HCG 1000u);5月有排卵(注射达菲林)

2020-07-29丈夫精液: PR 43% 畸形率98%

2020-08-03丈夫精液: 畸形率99%


中医诊断:不孕病

中医证型:肾阴不足证


西医诊断:月经调节


辨证分析:患者肾阴亏虚,天癸乏源,血海空虚,胞宫失养,故婚久不孕。阴虚火旺则口干口苦。舌淡红,苔白,脉细均为肾阴不足之征。


治则治法:补肾滋阴。


处方:

中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断片15g,枸杞子15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药15g,覆盆子15g,酒萸肉15g,郁金10g,甘草6g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


膏方:滋阴养血方 1剂。


中成药:助孕丸,6g/tid,PO,共10瓶。


复诊:二诊:2020-12-01

未避孕未孕1年余。


Lmp:2020-11-22,7天干净。量中。色鲜红,血块(±),痛经(-),腰酸(±),乳胀(+)。

Pmp:26/10,6天干净。量中。


刻下:易上火,口干口苦。纳眠可。大便1-2天/次,质软。小便调。舌淡红,苔白。脉弦细。


辅助检查:2020-10-12 子宫输卵管造影:子宫未见明显异常。输卵管一侧上举,一侧扭曲。

2020-11-17 丈夫精液:PR 51% 畸形率96% DFI 3%


中医诊断:不孕病

证型:肾阴不足证


西医诊断:1、月经调节


中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断片15g,枸杞子15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药15g,覆盆子15g,郁金10g,丹参15g,鸡血藤30g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

膏方:滋阴养血方 1剂。

中成药:助孕丸,6g/tid,PO,共10瓶。


治疗:雷火针

 

复诊:三诊:2020-12-28

未避孕未孕1年余。


Lmp:2020-12-19,7天干净。量中,色鲜红,血块(+),痛经(-),腰酸(-),乳胀(+)。

Pmp:22/11,7天干净。


现易上火,无口干口苦。纳眠可。小便调。大便1-2天/次,质软。舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:

4.png

上周期BBT双相,本周期BBT未见升温。


中医诊断:不孕病

证型:肾阴不足证


西医诊断:1、女性盆腔粘连


中药:丹参15g,赤芍15g,牛膝15g,鸡血藤30g,甘草片6g,醋延胡索15g,路路通15g,广东王不留行15g,三七(先煎)10g,醋香附10g,地骨皮10g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


膏方:健脾养血方 1剂。

中成药:盆炎康合剂,15ml/tid,PO,共6瓶。

 

复诊:四诊:2021-01-21

未避孕未孕1年余。


Lmp:2021-01-14,C7。量中。色暗红。血块(+),痛经(±),腰酸(-),乳胀(+)。

Pmp:2020-12-19,7天干净。

PPmp:2020-11-22,7天干净。


现稍易上火,口干口苦。纳眠可,二便调。舌淡红,苔白。脉细。


辅助检查:上周期BBT双相,C14起升温,高温相持续11天。


中医诊断:不孕病

证型:肾阴不足证


西医诊断:1、女性盆腔粘连


中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断片15g,枸杞子15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药15g,覆盆子15g,丹参15g,鸡血藤30g,郁金10g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

中成药:助孕丸,6g/tid,PO,共3瓶。

加味双柏膏,1帖/qd,外敷,共3包。

 

复诊:五诊:2021-07-21

未避孕未孕1年余,宫腹腔镜术后20余天。


Lmp:2021-07-14,7天干净。量中。色暗红。血块(+)。

Pmp:19/6,7天干净。量较平常少。血块(+)。

Ppmp:24/5,7天干净。量中。


现易上火,易口苦,无口干。纳可。眠一般,难入睡,偶多梦。大便1日1行,质软。小便调。带下无异常。舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:2021-06-29于广州市白云区妇幼保健院行宫腔镜下宫颈息肉摘除+诊刮术+腹腔镜下右侧输卵管系膜囊肿剔除术+盆腔粘连松解术+输卵管通液术,术中左侧输卵管美兰液顺利流出,右侧输卵管美兰液加压后流出。术后病理:1.右侧输卵管系膜囊肿 2.增殖期子宫内膜

2021-06-28 沙眼衣原体抗原(+),已口服阿奇霉素一疗程,拟本周期经净后复查。


中医诊断:不孕病

证型:血瘀证


西医诊断:女性盆腔炎


中药:丹参15g,赤芍15g,牛膝15g,鸡血藤30g,甘草片6g,郁金15g,路路通15g,广东王不留行15g,三七(先煎)10g,北柴胡10g,当归10g,川芎10g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


中成药:宫炎平片,3片/tid,PO,共3盒。

加味双柏膏,1帖/qd,外敷,共6包。

 

复诊:六诊:2021-12-29

未避孕未孕1年余,宫腹腔镜术后半年。


Lmp:2021-12-23,6天干净。量中。色鲜红。血块(+),痛经(-),腰酸(-),乳胀(+),腹胀(+)。

Pmp:25/11,6天干净。


现易上火,口干口苦。自觉咽中有痰。纳可。眠一般,半夜易醒,醒后难入睡。小便调。大便2日一行,成形。舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:上周期用排卵试纸测排卵阳性。


中医诊断:不孕病

证型:血瘀证


西医诊断:女性盆腔炎


中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断片15g,枸杞子15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药15g,覆盆子15g,陈皮5g,炒酸枣仁15g,丹参15g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


中成药:助孕丸,6g/tid,PO,共3瓶。

治疗:针灸

 

复诊:七诊:2022-02-07

未避孕未孕1年余,宫腹腔镜术后7月余。


Lmp:2022-01-17,7天干净。量中。色鲜红。血块(±),痛经(-),腰酸(-),乳胀(±)。

现不易上火,有口干,无口苦。面颊易长痤疮。晨起咽中有粘痰。纳可。眠较前改善。小便调。大便质正常,2日一行。舌尖红,苔白,脉细。


辅助检查:

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本月BBT呈双相。


中医诊断:不孕病

证型:血瘀证


西医诊断:女性盆腔炎


中药:桑寄生20g,续断片15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药15g,覆盆子15g,北沙参15g,酒萸肉15g,地骨皮10g,郁金10g,甘草片6g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


中成药:助孕丸,6g/tid,PO,共5瓶。

 

复诊:八诊:2022-02-23

停经38天,自测尿妊娠试验阳性。


Lmp:2022-01-17,7天干净。


现晨起喉中易有痰。不易上火,晨起稍口干,无口苦。02-21晨起阴道有少量浅褐色分泌物,纸巾擦拭可。无腰酸,无下腹痛。纳可。眠浅易醒,醒后难入睡。二便调。舌淡红,苔白,脉细略滑。


辅助检查:

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中医诊断:妊娠状态

证型:肾阴不足证


西医诊断:1、妊娠状态


中成药:助孕丸,12g/tid,PO,共3瓶。


检验检查:β-HCG、P测定,子宫附件彩超。

 

复诊:九诊:2022-03-02

停经45天。


Lmp:2022-01-17,7天干净。

昨日少量阴道流血,今日暂无阴道流血。无下腹痛。无腰酸,无肛门坠胀感。无恶心呕吐。自觉口中无味,晨起喉中有痰,稍口干,无口苦。不易上火。纳可。眠一般,易醒,醒后难入睡。二便调。舌尖红,苔白,脉细。


辅助检查:

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子宫附件彩超:宫腔内见孕囊(大小约14mm×12mm×27mm)。见胚芽,见心管搏动。子宫后壁见低回声团(大小约35mm×27mm×36mm,FIGO分型5型),双附件区未见明显异常。


中医诊断:胎漏

证型:肾阴不足证


西医诊断:1、先兆流产 2、子宫平滑肌瘤


中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断片15g,酒女贞子15g,墨旱莲30g,白芍15g,山药15g,覆盆子15g,荔枝核15g,橘核15g,炒酸枣仁15g,甘草片6g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


中成药:助孕丸,12g/tid,PO,共8瓶。

膏方:安胎养血膏1剂。

 

复诊:十诊:2022-03-16

宫内妊娠8+周。


Lmp:2022-01-17,7天干净。

3/3、5/3、12/3少量阴道流血,今日无阴道流血。无下腹痛,无腰酸。服中药后易恶心干呕,口淡无味。晨起喉中有痰,稍口干,无口苦,不易上火。纳可。眠一般,易醒。二便调。舌淡红,苔白,脉细滑。


辅助检查:

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甲功三项未见明显异常。

2022-03-16 子宫附件彩超:宫内妊娠8周+,见胎心,见胚芽。


中医诊断:妊娠状态

证型:肾阴不足证


西医诊断:1、妊娠状态 2、子宫平滑肌瘤


中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断片15g,枸杞子15g,酒女贞子15g,白芍15g,山药15g,砂仁(后下)6g,陈皮6g,麸炒白术15g,芡实15g,党参片15g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


中成药:助孕丸,12g/tid,PO,共14瓶。

西药:维生素B6片,20mg/tid,PO,共100片。