患者姓名： 朱**

性别：女

出生日期：1993.10.01

就诊日期：2020.09.15复诊

发病节气：白露

主诉：未避孕未孕1年余。

刻下：易上火。有口干口苦。咽部不适。纳眠可。二便调。舌淡红，苔白。脉细。

既往史：反复性念珠菌阴道炎。

过敏史：否认过敏史。

经带胎产史：Lmp：2020-09-04，6天干净。量中。色暗红，血块（±），痛经（-），腰酸（-），乳胀（±）。Pmp：2020-08-07，6天干净。量中。G0（规律性生活1年余未孕）。

体格检查：无

辅助检查：

2020-03-20（C2）性激素：PRL 44.07ug/L FSH 6.84IU/L LH 2.51IU/L

E2 ng/L T 1.54nmol/L AMH 1.72ng/ml

排卵监测：3月有排卵；4月有排卵（注射HCG 1000u）；5月有排卵（注射达菲林）

2020-07-29丈夫精液： PR 43% 畸形率98%

2020-08-03丈夫精液： 畸形率99%

中医诊断：不孕病

中医证型：肾阴不足证

西医诊断：月经调节

辨证分析：患者肾阴亏虚，天癸乏源，血海空虚，胞宫失养，故婚久不孕。阴虚火旺则口干口苦。舌淡红，苔白，脉细均为肾阴不足之征。

治则治法：补肾滋阴。

处方：

中药：盐菟丝子20g，桑寄生20g，续断片15g，枸杞子15g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，白芍15g，山药15g，覆盆子15g，酒萸肉15g，郁金10g，甘草6g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

膏方：滋阴养血方 1剂。

中成药：助孕丸，6g/tid,PO,共10瓶。

复诊：二诊：2020-12-01

未避孕未孕1年余。

Lmp：2020-11-22，7天干净。量中。色鲜红，血块（±），痛经（-），腰酸（±），乳胀（+）。

Pmp:26/10，6天干净。量中。

刻下：易上火，口干口苦。纳眠可。大便1-2天/次，质软。小便调。舌淡红，苔白。脉弦细。

辅助检查：2020-10-12 子宫输卵管造影:子宫未见明显异常。输卵管一侧上举，一侧扭曲。

2020-11-17 丈夫精液：PR 51% 畸形率96% DFI 3%

中医诊断：不孕病

证型：肾阴不足证

西医诊断：1、月经调节

中药：盐菟丝子20g，桑寄生20g，续断片15g，枸杞子15g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，白芍15g，山药15g，覆盆子15g，郁金10g，丹参15g，鸡血藤30g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

膏方：滋阴养血方 1剂。

中成药：助孕丸，6g/tid,PO,共10瓶。

治疗：雷火针

 

复诊：三诊：2020-12-28

未避孕未孕1年余。

Lmp：2020-12-19，7天干净。量中，色鲜红，血块（+），痛经（-），腰酸（-），乳胀（+）。

Pmp：22/11，7天干净。

现易上火，无口干口苦。纳眠可。小便调。大便1-2天/次，质软。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：

上周期BBT双相，本周期BBT未见升温。

中医诊断：不孕病

证型：肾阴不足证

西医诊断：1、女性盆腔粘连

中药：丹参15g，赤芍15g，牛膝15g，鸡血藤30g，甘草片6g，醋延胡索15g，路路通15g，广东王不留行15g，三七（先煎）10g，醋香附10g，地骨皮10g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

膏方：健脾养血方 1剂。

中成药：盆炎康合剂，15ml/tid,PO,共6瓶。

 

复诊：四诊：2021-01-21

未避孕未孕1年余。

Lmp：2021-01-14，C7。量中。色暗红。血块（+），痛经（±），腰酸（-），乳胀（+）。

Pmp：2020-12-19，7天干净。

PPmp：2020-11-22，7天干净。

现稍易上火，口干口苦。纳眠可，二便调。舌淡红，苔白。脉细。

辅助检查：上周期BBT双相，C14起升温，高温相持续11天。

中医诊断：不孕病

证型：肾阴不足证

西医诊断：1、女性盆腔粘连

中药：盐菟丝子20g，桑寄生20g，续断片15g，枸杞子15g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，白芍15g，山药15g，覆盆子15g，丹参15g，鸡血藤30g，郁金10g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

中成药：助孕丸，6g/tid,PO,共3瓶。

加味双柏膏，1帖/qd，外敷，共3包。

 

复诊：五诊：2021-07-21

未避孕未孕1年余，宫腹腔镜术后20余天。

Lmp：2021-07-14，7天干净。量中。色暗红。血块（+）。

Pmp：19/6，7天干净。量较平常少。血块（+）。

Ppmp：24/5，7天干净。量中。

现易上火，易口苦，无口干。纳可。眠一般，难入睡，偶多梦。大便1日1行，质软。小便调。带下无异常。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：2021-06-29于广州市白云区妇幼保健院行宫腔镜下宫颈息肉摘除+诊刮术+腹腔镜下右侧输卵管系膜囊肿剔除术+盆腔粘连松解术+输卵管通液术，术中左侧输卵管美兰液顺利流出，右侧输卵管美兰液加压后流出。术后病理：1.右侧输卵管系膜囊肿 2.增殖期子宫内膜

2021-06-28 沙眼衣原体抗原（+），已口服阿奇霉素一疗程，拟本周期经净后复查。

中医诊断：不孕病

证型：血瘀证

西医诊断：女性盆腔炎

中药：丹参15g，赤芍15g，牛膝15g，鸡血藤30g，甘草片6g，郁金15g，路路通15g，广东王不留行15g，三七（先煎）10g，北柴胡10g，当归10g，川芎10g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

中成药：宫炎平片，3片/tid,PO,共3盒。

加味双柏膏，1帖/qd，外敷，共6包。

 

复诊：六诊：2021-12-29

未避孕未孕1年余，宫腹腔镜术后半年。

Lmp：2021-12-23，6天干净。量中。色鲜红。血块（+），痛经（-），腰酸（-），乳胀（+），腹胀（+）。

Pmp：25/11，6天干净。

现易上火，口干口苦。自觉咽中有痰。纳可。眠一般，半夜易醒，醒后难入睡。小便调。大便2日一行，成形。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：上周期用排卵试纸测排卵阳性。

中医诊断：不孕病

证型：血瘀证

西医诊断：女性盆腔炎

中药：盐菟丝子20g，桑寄生20g，续断片15g，枸杞子15g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，白芍15g，山药15g，覆盆子15g，陈皮5g，炒酸枣仁15g，丹参15g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

中成药：助孕丸，6g/tid,PO,共3瓶。

治疗：针灸

 

复诊：七诊：2022-02-07

未避孕未孕1年余，宫腹腔镜术后7月余。

Lmp：2022-01-17，7天干净。量中。色鲜红。血块（±），痛经（-），腰酸（-），乳胀（±）。

现不易上火，有口干，无口苦。面颊易长痤疮。晨起咽中有粘痰。纳可。眠较前改善。小便调。大便质正常，2日一行。舌尖红，苔白，脉细。

辅助检查：

本月BBT呈双相。

中医诊断：不孕病

证型：血瘀证

西医诊断：女性盆腔炎

中药：桑寄生20g，续断片15g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，白芍15g，山药15g，覆盆子15g，北沙参15g，酒萸肉15g，地骨皮10g，郁金10g，甘草片6g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

中成药：助孕丸，6g/tid,PO,共5瓶。

 

复诊：八诊：2022-02-23

停经38天，自测尿妊娠试验阳性。

Lmp：2022-01-17，7天干净。

现晨起喉中易有痰。不易上火，晨起稍口干，无口苦。02-21晨起阴道有少量浅褐色分泌物，纸巾擦拭可。无腰酸，无下腹痛。纳可。眠浅易醒，醒后难入睡。二便调。舌淡红，苔白，脉细略滑。

辅助检查：

中医诊断：妊娠状态

证型：肾阴不足证

西医诊断：1、妊娠状态

中成药：助孕丸，12g/tid,PO,共3瓶。

检验检查：β-HCG、P测定，子宫附件彩超。

 

复诊：九诊：2022-03-02

停经45天。

Lmp：2022-01-17，7天干净。

昨日少量阴道流血，今日暂无阴道流血。无下腹痛。无腰酸，无肛门坠胀感。无恶心呕吐。自觉口中无味，晨起喉中有痰，稍口干，无口苦。不易上火。纳可。眠一般，易醒，醒后难入睡。二便调。舌尖红，苔白，脉细。

辅助检查：

子宫附件彩超：宫腔内见孕囊（大小约14mm×12mm×27mm）。见胚芽，见心管搏动。子宫后壁见低回声团（大小约35mm×27mm×36mm，FIGO分型5型），双附件区未见明显异常。

中医诊断：胎漏

证型：肾阴不足证

西医诊断：1、先兆流产 2、子宫平滑肌瘤

中药：盐菟丝子20g，桑寄生20g，续断片15g，酒女贞子15g，墨旱莲30g，白芍15g，山药15g，覆盆子15g，荔枝核15g，橘核15g，炒酸枣仁15g，甘草片6g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

中成药：助孕丸，12g/tid,PO,共8瓶。

膏方：安胎养血膏1剂。

 

复诊：十诊：2022-03-16

宫内妊娠8+周。

Lmp：2022-01-17，7天干净。

3/3、5/3、12/3少量阴道流血，今日无阴道流血。无下腹痛，无腰酸。服中药后易恶心干呕，口淡无味。晨起喉中有痰，稍口干，无口苦，不易上火。纳可。眠一般，易醒。二便调。舌淡红，苔白，脉细滑。

辅助检查：

甲功三项未见明显异常。

2022-03-16 子宫附件彩超：宫内妊娠8周+，见胎心，见胚芽。

中医诊断：妊娠状态

证型：肾阴不足证

西医诊断：1、妊娠状态 2、子宫平滑肌瘤

中药：盐菟丝子20g，桑寄生20g，续断片15g，枸杞子15g，酒女贞子15g，白芍15g，山药15g，砂仁（后下）6g，陈皮6g，麸炒白术15g，芡实15g，党参片15g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

中成药：助孕丸，12g/tid,PO,共14瓶。

西药：维生素B6片，20mg/tid,PO,共100片。