患者姓名：赵** 

性别：女

出生日期：1983年

就诊日期：2022.08.23 复诊

发病节气：处暑

主诉：未避孕未孕3年，IVF-ET 1次失败，发现子宫肿物16天。

现病史：患者诉2019年结婚至今未避孕未孕；2022年7月18日行IVF-ET，移植2枚冻胚，未着床，剩余2枚冻胚质量不佳，拟调理身体后促排。现不易上火，偶有口干，无口苦，口甜腻，易疲乏、感冒，活动后易出汗，上半身甚，纳可，眠一般，易醒，夜尿4-7次，大便质软，粘滞不爽。舌淡暗，苔白，脉沉细。

既往史：/

过敏史：/

经带胎产史：G0；LMP：08-02至08-07，量中，色红，血块（±），痛经（±），腰酸（±），乳胀（±）；PMP：07-02至07-07。

 

体格检查：/

辅助检查：2020 输卵管造影：双侧输卵管通畅。2022-02 AMH：0.486ng/ml。2022-07 免疫指标：抗精子抗体：176U/ml，自诉余免疫指标、男方精液正常（具体不详）。2022-08 TSH：1.492mIU/L，FSH：4.24IU/L，LH：8.37IU/L，E2：528pmol/L；2022-08-08子宫附件彩超：子宫大小形态正常，多发肌瘤（后壁：25mm×22mm，宫底肌层：9mm×9mm），双附件正常。2022-08-10 于广东省中医院行宫腔镜检查+诊刮术，术后病理：增殖期子宫内膜，CD138（-），CD38（-）。

中医诊断：不孕

中医证型：肾虚血瘀证

西医诊断：1.子宫平滑肌瘤

辨证分析：患者先天之肾气不足，后天失于调摄，肾精暗耗，精不化气，气虚无力固摄血液，致血逸脉外，离经成瘀，瘀血久积成癥，阻碍胞胎形成。舌脉均为肾虚血瘀证的表现。

治则治法：补益肾精，活血化瘀。

处 方：

中药：北柴胡 10g，当归 10g，白芍 15g，盐菟丝子 15g，盐巴戟天 15g，白术 15g，茯苓 15g，甘草片 6g，石菖蒲 10g，醋香附 10g，酒女贞子 15g，黄芪 15g。共14剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：定坤丹共5盒（ 1瓶/次 bid）。

复诊：2022-09-06

主诉：未避孕未孕3年，IVF-ET 1次失败，发现子宫肿物29天。

现病史：LMP：08-28至09-03，量中，色暗红，C1血块（++），痛经（+）。现不易上火，无口干口苦，出汗多较前缓解，纳可，眠差较前改善，夜间偶醒，醒后易入睡，夜尿1-2次，大便2次/天，大便质软烂，时有肛门坠、排便不畅感。舌淡红胖，苔白，脉细。

辅助检查：2022-08-29 男方精液：PR：51.8%，NP：19.9%，正常率：11.5%。2022-09-02 抗精子抗体：＞250U/ml。2022-09-05 外院BUS：EN：6.7mm，A型；子宫多发肌瘤（后壁：25mm×20mm，宫底肌层：10mm×8mm）；LOV：23mm×11mm，ROV：30mm×16mm，ROF：16mm×15mm。

中医诊断：不孕

中医证型：肾虚血瘀证

西医诊断：1.子宫平滑肌瘤

处方：

中药：党参片 15g，桑寄生 20g，续断片 15g，山药 15g，金樱子肉 15g，盐菟丝子 20g，黄芪 15g，白术 15g，酒萸肉15g，芡实 15g，陈皮 5g，炒酸枣仁 15g。共14剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：助孕丸共7瓶（6g/次 tid）

其它治疗：针灸治疗（隔物灸、红外线治疗、电针）

复诊：2022-09-20

主诉：停经24天，发现子宫肿物1月余。

现病史：LMP：08-28。现无阴道流血，无腹痛，无恶心呕吐，偶有下腹胀闷感，诉服中药后腹胀、肠鸣音活跃，不易上火，无口干口苦，纳可，多梦易醒，醒后难以入睡，夜尿2-3次，大便2次/天，偶有不成形、肛门坠胀感。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：2022-09-19 HCG：22.7IU/L，P：77.3nmol/L，E2：696pmol/L，LH：0.43IU/L。

中医诊断：早孕

中医证型：肾虚血瘀证

西医诊断：1.妊娠状态 2.子宫平滑肌瘤

处方：

中药：党参片 15g，桑寄生 20g，续断片 15g，山药 15g，金樱子肉 15g，盐菟丝子 20g，黄芪 15g，麸炒白术 15g，酒萸肉15g，芡实 15g，陈皮 5g，苍术 15g。共7剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：助孕丸共7瓶（12g/次 tid）

 

复诊：2022-09-27

主诉：停经31天，发现子宫肿物1月余。

现病史：LMP：08-28。现无阴道流血，偶有腹痛、外阴瘙痒，夜晚偶有肛门坠胀感，无恶心呕吐，易上火，口干，无口苦，纳可，夜间易醒，夜尿2-3次，午后肠鸣音活跃，矢气频，泻后可缓，大便2-3次/天，不成形。舌淡暗，苔白，脉细。

辅助检查：2022-09-23 HCG：207IU/L，E2：805pmol/L，P：91.1nmol/L，LH：＜0.3IU/L。2022-09-26 HCG：828IU/L，E2：776pmol/L，P：78.1nmol/L，LH：＜0.3IU/L。

中医诊断：早孕

中医证型：肾虚血瘀证

西医诊断：1.妊娠状态 2.子宫平滑肌瘤

处方：

中药：党参片 15g，桑寄生 20g，续断片 15g，山药 15g，金樱子肉 15g，盐菟丝子 20g，黄芪 15g，麸炒白术 15g，酒萸肉15g，芡实 15g，陈皮 5g，地骨皮 10g。共14剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：

1.滋肾育胎丸共7盒（1袋/次 tid）；

2.地屈孕酮片共2盒（1片/次 bid）；

3.舒乐宁洗剂共5瓶（50ml/次 bid 外用）

复诊：2022-10-11

主诉：停经46天，B超提示宫内妊娠7-周，发现子宫肿物2月余伴发现宫腔积液5天。

现病史：09-27至10-11于广东省中医院住院治疗。LMP：08-28。现无阴道流血，偶有腹痛、腰酸，有恶心呕吐，易上火，口干，偶口苦，纳可，易醒，夜尿3次，便溏。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：2022-10-04 孕激素三项：P：89.5nmol/L，E2：2013pmol/L，HCG：18487IU/L。2022-10-07孕激素三项：P：86.9nmol/L，E2：2390pmol/L，HCG：37342IU/L；BUS：宫内妊娠孕7-w，宫腔少量积液（4mm×3mm×6mm）：血？，子宫肌瘤（后壁：30mm×29mm×32mm），右卵巢混合性结构（19mm×20mm）：黄体？，左附件未见异常。2022-10-10孕激素三项：P：79.2nmol/L，E2：2720pmol/L，HCG：60967IU/L。

中医诊断：1.早孕 2.妊娠恶阻

中医证型：肾虚血瘀证

西医诊断：1.妊娠状态 2.子宫平滑肌瘤 3.子宫积血

处方：

中药：桑寄生 20g，续断片 15g，山药 15g，酒女贞子 15g，墨旱莲15g，金樱子肉 15g，盐菟丝子 20g，白芍 15g，麸炒白术 15g，侧柏炭 10g，阿胶珠（烊化） 1包，陈皮 5g。共8剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml

西药、中成药：滋肾育胎丸共4盒（1袋/次 tid）

复诊：2022-10-19

主诉：停经52天，B超提示宫内妊娠8-周。

现病史：LMP：08-28。现偶有腹痛、腰酸，无阴道流血，偶有恶心，易上火，口干，夜间较甚，无口苦，纳眠一般，易醒，夜尿6-7次，大便2次/天，质黏、不成形。舌淡红，苔白，脉细滑。

辅助检查：2022-10-13 孕激素三项：P：114.3nmol/L，E2：2860pmol/L，HCG：102295IU/L。2022-10-17孕激素三项：P：92.7nmol/L，E2：3890pmol/L，HCG：126992IU/L。BUS：宫内孕，活胎，如孕8-周（孕囊33mm×25mm×27mm，囊液稍浑浊）；右侧卵巢混合性结构考虑黄体（20mm×18mm）。

中医诊断：1.早孕 2.妊娠恶阻

中医证型：肾虚血瘀证

西医诊断：1.妊娠状态

处方：

中药：盐菟丝子 20g，桑寄生 20g，续断片 15g，酒女贞子 15g，墨旱莲15g，白芍 15g，山药 15g，金樱子肉 15g，地骨皮 10g，干石斛 10g，酒萸肉 15g，郁金 10g。共7剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml

西药、中成药：助孕丸共7瓶（12g/次 tid）

复诊：2022-10-25

主诉：停经59天。

现病史：LMP：08-28。现偶有腰酸，无腹痛、阴道流血，纳后易腹泻，眠一般，易醒，偶有夜尿。舌淡红胖，苔黄，脉细滑。

辅助检查：2022-10-21 孕激素三项：P：99nmol/L，E2：4920pmol/L，HCG：102295IU/L。2022-10-24孕激素三项：P：77.2nmol/L，E2：4080pmol/L，HCG：166981IU/L。BUS：孕囊41mm×26mm×42mm，囊液稍浑浊；胚胎长径21mm，见心搏。

中医诊断：1.早孕 2.妊娠恶阻

中医证型：肾虚血瘀证

西医诊断：1.妊娠状态

处方：

中药：党参片 15g，桑寄生 20g，续断片 15g，山药 15g，金樱子肉 15g，盐菟丝子 20g，麸炒白术 15g，陈皮 5g，砂仁（后下） 6g，芡实 15g，岗稔 15g，布渣叶 15g。共14剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：滋肾育胎丸共7盒（1袋/次 tid）

复诊：2022-11-08

主诉：停经2月余，孕10+周。

现病史：LMP：08-28。现偶有腰酸，无腹痛、阴道流血，纳后易腹泻，眠一般，易醒，偶有夜尿。舌淡红胖，苔黄，脉细滑。

辅助检查：/

中医诊断：1.早孕 2.妊娠恶阻

中医证型：肾虚血瘀证

西医诊断：1.妊娠状态

处方：

中药：党参片 15g，桑寄生 20g，续断片 15g，山药 15g，金樱子肉 15g，盐菟丝子 20g，麸炒白术 15g，芡实 15g，陈皮 5g，侧柏炭 10g，鸡血藤 30g，丹参 15g。共14剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：

1.滋肾育胎丸共1盒（1袋/次 tid）；

2.维生素B6片共100片（20mg/次 tid）；

3.复合维生素B片共100片（2片/次 tid）

复诊：2022-11-14

主诉：停经2月余，孕11+周。

现病史：LMP：08-28。现偶有下腹不适，右膝关节稍隐痛，眠差易醒，小便可，大便偏烂。舌淡胖，苔白，脉细。

辅助检查：2022-11-11 BUS：宫内活胎如孕11+周（孕囊59mm×45mm×65mm），头臀径45mm，双顶径18mm，可见胎心搏动。

中医诊断：1.早孕

中医证型：脾肾不固证

西医诊断：1.妊娠状态

处方：

中药：党参片 15g，桑寄生 20g，续断片 15g，山药 15g，金樱子肉 15g，盐菟丝子 20g，黄芪 15g，麸炒白术 14g，苍术 15g，芡实 15g，陈皮 5g，砂仁（后下） 6g。共14剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：

1.滋肾育胎丸共1盒（1袋/次 tid）

复诊：2022-11-28

主诉：孕13+周。

现病史：LMP：08-28。现白带量多，无异味，纳一般，夜间易醒，夜尿3-4次，大便偏烂。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：2022-11-21 胎儿NT：2.2mm。2022-11-25 白带常规：清洁度：Ⅲ度，WBC：+++，G+：++。感染六项：巨细胞病毒IgM抗体：17.851Au/mL。

中医诊断：1.早孕

中医证型：脾肾不固证

西医诊断：1.妊娠状态

处    方：

中药：/

西药、中成药：

1.助孕丸共4瓶（6g/次 tid）；

2.舒乐宁洗剂共3瓶（50ml/次 bid 外用）