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不孕——病例4

来源:发布时间:2023/10/30 15:05:20浏览量:98

患者姓名:赵** 

性别:女

出生日期:1983年

就诊日期:2022.08.23 复诊

发病节气:处暑


主诉:未避孕未孕3年,IVF-ET 1次失败,发现子宫肿物16天。


现病史:患者诉2019年结婚至今未避孕未孕;2022年7月18日行IVF-ET,移植2枚冻胚,未着床,剩余2枚冻胚质量不佳,拟调理身体后促排。现不易上火,偶有口干,无口苦,口甜腻,易疲乏、感冒,活动后易出汗,上半身甚,纳可,眠一般,易醒,夜尿4-7次,大便质软,粘滞不爽。舌淡暗,苔白,脉沉细。


既往史:/


过敏史:/


经带胎产史:G0;LMP:08-02至08-07,量中,色红,血块(±),痛经(±),腰酸(±),乳胀(±);PMP:07-02至07-07。

 

体格检查:/


辅助检查:2020 输卵管造影:双侧输卵管通畅。2022-02 AMH:0.486ng/ml。2022-07 免疫指标:抗精子抗体:176U/ml,自诉余免疫指标、男方精液正常(具体不详)。2022-08 TSH:1.492mIU/L,FSH:4.24IU/L,LH:8.37IU/L,E2:528pmol/L;2022-08-08子宫附件彩超:子宫大小形态正常,多发肌瘤(后壁:25mm×22mm,宫底肌层:9mm×9mm),双附件正常。2022-08-10 于广东省中医院行宫腔镜检查+诊刮术,术后病理:增殖期子宫内膜,CD138(-),CD38(-)。


中医诊断:不孕

中医证型:肾虚血瘀证


西医诊断:1.子宫平滑肌瘤


辨证分析:患者先天之肾气不足,后天失于调摄,肾精暗耗,精不化气,气虚无力固摄血液,致血逸脉外,离经成瘀,瘀血久积成癥,阻碍胞胎形成。舌脉均为肾虚血瘀证的表现。


治则治法:补益肾精,活血化瘀。


处 方:

中药:北柴胡 10g,当归 10g,白芍 15g,盐菟丝子 15g,盐巴戟天 15g,白术 15g,茯苓 15g,甘草片 6g,石菖蒲 10g,醋香附 10g,酒女贞子 15g,黄芪 15g。共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


西药、中成药:定坤丹共5盒( 1瓶/次 bid)。


复诊:2022-09-06

主诉:未避孕未孕3年,IVF-ET 1次失败,发现子宫肿物29天。


现病史:LMP:08-28至09-03,量中,色暗红,C1血块(++),痛经(+)。现不易上火,无口干口苦,出汗多较前缓解,纳可,眠差较前改善,夜间偶醒,醒后易入睡,夜尿1-2次,大便2次/天,大便质软烂,时有肛门坠、排便不畅感。舌淡红胖,苔白,脉细。


辅助检查:2022-08-29 男方精液:PR:51.8%,NP:19.9%,正常率:11.5%。2022-09-02 抗精子抗体:>250U/ml。2022-09-05 外院BUS:EN:6.7mm,A型;子宫多发肌瘤(后壁:25mm×20mm,宫底肌层:10mm×8mm);LOV:23mm×11mm,ROV:30mm×16mm,ROF:16mm×15mm。


中医诊断:不孕

中医证型:肾虚血瘀证


西医诊断:1.子宫平滑肌瘤


处方:

中药:党参片 15g,桑寄生 20g,续断片 15g,山药 15g,金樱子肉 15g,盐菟丝子 20g,黄芪 15g,白术 15g,酒萸肉15g,芡实 15g,陈皮 5g,炒酸枣仁 15g。共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


西药、中成药:助孕丸共7瓶(6g/次 tid)


其它治疗:针灸治疗(隔物灸、红外线治疗、电针)


复诊:2022-09-20

主诉:停经24天,发现子宫肿物1月余。


现病史:LMP:08-28。现无阴道流血,无腹痛,无恶心呕吐,偶有下腹胀闷感,诉服中药后腹胀、肠鸣音活跃,不易上火,无口干口苦,纳可,多梦易醒,醒后难以入睡,夜尿2-3次,大便2次/天,偶有不成形、肛门坠胀感。舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:2022-09-19 HCG:22.7IU/L,P:77.3nmol/L,E2:696pmol/L,LH:0.43IU/L。


中医诊断:早孕

中医证型:肾虚血瘀证


西医诊断:1.妊娠状态 2.子宫平滑肌瘤


处方:

中药:党参片 15g,桑寄生 20g,续断片 15g,山药 15g,金樱子肉 15g,盐菟丝子 20g,黄芪 15g,麸炒白术 15g,酒萸肉15g,芡实 15g,陈皮 5g,苍术 15g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


西药、中成药:助孕丸共7瓶(12g/次 tid)

 

复诊:2022-09-27

主诉:停经31天,发现子宫肿物1月余。


现病史:LMP:08-28。现无阴道流血,偶有腹痛、外阴瘙痒,夜晚偶有肛门坠胀感,无恶心呕吐,易上火,口干,无口苦,纳可,夜间易醒,夜尿2-3次,午后肠鸣音活跃,矢气频,泻后可缓,大便2-3次/天,不成形。舌淡暗,苔白,脉细。


辅助检查:2022-09-23 HCG:207IU/L,E2:805pmol/L,P:91.1nmol/L,LH:<0.3IU/L。2022-09-26 HCG:828IU/L,E2:776pmol/L,P:78.1nmol/L,LH:<0.3IU/L。


中医诊断:早孕

中医证型:肾虚血瘀证


西医诊断:1.妊娠状态 2.子宫平滑肌瘤


处方:

中药:党参片 15g,桑寄生 20g,续断片 15g,山药 15g,金樱子肉 15g,盐菟丝子 20g,黄芪 15g,麸炒白术 15g,酒萸肉15g,芡实 15g,陈皮 5g,地骨皮 10g。共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


西药、中成药:

1.滋肾育胎丸共7盒(1袋/次 tid);

2.地屈孕酮片共2盒(1片/次 bid);

3.舒乐宁洗剂共5瓶(50ml/次 bid 外用)


复诊:2022-10-11

主诉:停经46天,B超提示宫内妊娠7-周,发现子宫肿物2月余伴发现宫腔积液5天。


现病史:09-27至10-11于广东省中医院住院治疗。LMP:08-28。现无阴道流血,偶有腹痛、腰酸,有恶心呕吐,易上火,口干,偶口苦,纳可,易醒,夜尿3次,便溏。舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:2022-10-04 孕激素三项:P:89.5nmol/L,E2:2013pmol/L,HCG:18487IU/L。2022-10-07孕激素三项:P:86.9nmol/L,E2:2390pmol/L,HCG:37342IU/L;BUS:宫内妊娠孕7-w,宫腔少量积液(4mm×3mm×6mm):血?,子宫肌瘤(后壁:30mm×29mm×32mm),右卵巢混合性结构(19mm×20mm):黄体?,左附件未见异常。2022-10-10孕激素三项:P:79.2nmol/L,E2:2720pmol/L,HCG:60967IU/L。


中医诊断:1.早孕 2.妊娠恶阻

中医证型:肾虚血瘀证


西医诊断:1.妊娠状态 2.子宫平滑肌瘤 3.子宫积血


处方:

中药:桑寄生 20g,续断片 15g,山药 15g,酒女贞子 15g,墨旱莲15g,金樱子肉 15g,盐菟丝子 20g,白芍 15g,麸炒白术 15g,侧柏炭 10g,阿胶珠(烊化) 1包,陈皮 5g。共8剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml


西药、中成药:滋肾育胎丸共4盒(1袋/次 tid)


复诊:2022-10-19

主诉:停经52天,B超提示宫内妊娠8-周。


现病史:LMP:08-28。现偶有腹痛、腰酸,无阴道流血,偶有恶心,易上火,口干,夜间较甚,无口苦,纳眠一般,易醒,夜尿6-7次,大便2次/天,质黏、不成形。舌淡红,苔白,脉细滑。


辅助检查:2022-10-13 孕激素三项:P:114.3nmol/L,E2:2860pmol/L,HCG:102295IU/L。2022-10-17孕激素三项:P:92.7nmol/L,E2:3890pmol/L,HCG:126992IU/L。BUS:宫内孕,活胎,如孕8-周(孕囊33mm×25mm×27mm,囊液稍浑浊);右侧卵巢混合性结构考虑黄体(20mm×18mm)。


中医诊断:1.早孕 2.妊娠恶阻

中医证型:肾虚血瘀证


西医诊断:1.妊娠状态


处方:

中药:盐菟丝子 20g,桑寄生 20g,续断片 15g,酒女贞子 15g,墨旱莲15g,白芍 15g,山药 15g,金樱子肉 15g,地骨皮 10g,干石斛 10g,酒萸肉 15g,郁金 10g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml


西药、中成药:助孕丸共7瓶(12g/次 tid)


复诊:2022-10-25

主诉:停经59天。


现病史:LMP:08-28。现偶有腰酸,无腹痛、阴道流血,纳后易腹泻,眠一般,易醒,偶有夜尿。舌淡红胖,苔黄,脉细滑。


辅助检查:2022-10-21 孕激素三项:P:99nmol/L,E2:4920pmol/L,HCG:102295IU/L。2022-10-24孕激素三项:P:77.2nmol/L,E2:4080pmol/L,HCG:166981IU/L。BUS:孕囊41mm×26mm×42mm,囊液稍浑浊;胚胎长径21mm,见心搏。


中医诊断:1.早孕 2.妊娠恶阻

中医证型:肾虚血瘀证


西医诊断:1.妊娠状态


处方:

中药:党参片 15g,桑寄生 20g,续断片 15g,山药 15g,金樱子肉 15g,盐菟丝子 20g,麸炒白术 15g,陈皮 5g,砂仁(后下) 6g,芡实 15g,岗稔 15g,布渣叶 15g。共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


西药、中成药:滋肾育胎丸共7盒(1袋/次 tid)


复诊:2022-11-08

主诉:停经2月余,孕10+周。


现病史:LMP:08-28。现偶有腰酸,无腹痛、阴道流血,纳后易腹泻,眠一般,易醒,偶有夜尿。舌淡红胖,苔黄,脉细滑。


辅助检查:/


中医诊断:1.早孕 2.妊娠恶阻

中医证型:肾虚血瘀证


西医诊断:1.妊娠状态


处方:

中药:党参片 15g,桑寄生 20g,续断片 15g,山药 15g,金樱子肉 15g,盐菟丝子 20g,麸炒白术 15g,芡实 15g,陈皮 5g,侧柏炭 10g,鸡血藤 30g,丹参 15g。共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


西药、中成药:

1.滋肾育胎丸共1盒(1袋/次 tid);

2.维生素B6片共100片(20mg/次 tid);

3.复合维生素B片共100片(2片/次 tid)


复诊:2022-11-14

主诉:停经2月余,孕11+周。


现病史:LMP:08-28。现偶有下腹不适,右膝关节稍隐痛,眠差易醒,小便可,大便偏烂。舌淡胖,苔白,脉细。


辅助检查:2022-11-11 BUS:宫内活胎如孕11+周(孕囊59mm×45mm×65mm),头臀径45mm,双顶径18mm,可见胎心搏动。


中医诊断:1.早孕

中医证型:脾肾不固证


西医诊断:1.妊娠状态


处方:

中药:党参片 15g,桑寄生 20g,续断片 15g,山药 15g,金樱子肉 15g,盐菟丝子 20g,黄芪 15g,麸炒白术 14g,苍术 15g,芡实 15g,陈皮 5g,砂仁(后下) 6g。共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


西药、中成药:

1.滋肾育胎丸共1盒(1袋/次 tid)


复诊:2022-11-28

主诉:孕13+周。


现病史:LMP:08-28。现白带量多,无异味,纳一般,夜间易醒,夜尿3-4次,大便偏烂。舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:2022-11-21 胎儿NT:2.2mm。2022-11-25 白带常规:清洁度:Ⅲ度,WBC:+++,G+:++。感染六项:巨细胞病毒IgM抗体:17.851Au/mL。


中医诊断:1.早孕

中医证型:脾肾不固证


西医诊断:1.妊娠状态


处    方:

中药:/

西药、中成药:

1.助孕丸共4瓶(6g/次 tid);

2.舒乐宁洗剂共3瓶(50ml/次 bid 外用)