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不孕——病例3

来源:发布时间:2023/10/30 15:04:47浏览量:106

患者姓名: 肖**

性别:女 

出生日期:1993年

就诊日期:2021.03.15 初诊 

发病节气:惊蛰


主诉:月经后期4年余。

刻下:不易上火,无口干,有口苦。纳眠可。二便调。舌淡红,有齿印,苔白。脉细。


既往史:无。


过敏史:否认过敏史。


经带胎产史:Lmp:2021-01-31,3天干净。(服地屈孕酮片)

2021-02-04至02-08服来曲唑,02-09始阴道少量流血,色鲜红,护垫可,02-18流血止。

Pmp:2020-11-25,5天干净,量中,色鲜红。(服地屈孕酮片)

Ppmp:2020-11-02,5天干净。(服地屈孕酮片)


经型:16岁初潮,经期5天,周期30-120天。量少。近4年月经后期,常需服用黄体酮。


G1P1A0(2013年顺产1次,未避孕,有生育要求)。


体格检查:身高160cm,体重60kg,BMI=23.44


辅助检查:

2020-07-09 性激素六项:FSH 5.10IU/L LH 7.18IU/L E2 76.37pmol/L

P 0.234mmol/L PRL 256.9mIU/L

2020-09-10 HSG:双侧轻度输卵管炎,均通畅。

2020-12-10子宫双附件彩超:子宫大小正常,内膜6mm,双卵巢多囊样改变。


中医诊断:月经后期

中医证型:肝郁肾虚证


西医诊断:月经不规则


辨证分析:患者先天肾精不足,后天情志不舒,气机郁结,故血为气阻,冲任不畅,运行迟滞,经行延后。舌淡红,苔白,脉细均为肝郁肾虚之证。

治则治法:疏肝补肾。


处方:

中药:北柴胡10g,当归10g,白芍15g,盐菟丝子15g,盐巴戟天15g,白术15g,茯苓15g,甘草片6g,酒女贞子15g,石菖蒲10g,丹参15g,鸡血藤30g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


中成药:助孕丸,6g/tid,PO,共3瓶。逍遥丸,8丸/tid,PO,共1瓶。


复诊:二诊:2021-03-31

月经后期4年余,继发不孕4年余。


Lmp:2021-01-31,3天干净。量少。色红,血块(-),痛经(-),腰酸(+),乳胀(-)。

Pmp:25/11,5天干净。


刻下:不易上火,无口干口苦。服中药后咽痛。纳眠可,二便调。舌淡红,有齿印。苔白。脉细。


辅助检查:2021-03-16子宫双附件彩超:内膜6mm,双卵巢多囊样改变。

2021-03-31子宫双附件彩超:子宫大小、形态正常,内膜7mm,双卵巢多囊样改变。


中医诊断:月经后期 

证型:肝郁肾虚证


西医诊断:月经不规则


中药:苍术15g,醋香附10g,当归10g,川芎10g,法半夏10g,陈皮6g,茯苓15g,皂角刺15g,泽兰10g,鸡血藤30g,石菖蒲10g,丹参15g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


中成药:逍遥丸,8丸/tid,PO,共1瓶。


西药:地屈孕酮片,1片/bid,PO,5天,1盒。枸橼酸氯米芬片,50mg/qn,PO,5天,5片。

 

复诊:三诊:2021-04-26

月经后期4年余,继发不孕4年余。


Lmp:2021-04-08,3天干净。量少,色暗红,血块(-),腰酸(+)。(服地屈孕酮片+枸橼酸氯米芬片)

Pmp:31/1,3天干净。


现用不易上火,无口干口苦。纳眠可,二便调。舌淡红,有齿印。苔白。脉细。


辅助检查:测排卵

4.png

盆腔积液(24×9mm)


中医诊断:月经后期

证型:肝郁肾虚证


西医诊断:月经不规则


中药:党参片15g,桑寄生20g,续断片15g,山药15g,覆盆子15g,盐菟丝子20g,黄芪15g,白术15g,陈皮5g,酒萸肉15g,芡实15g,甘草片6g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


中成药:滋肾育胎丸,5g/tid,PO,共7盒。

 

复诊:四诊:2021-05-11

月经后期4年余,继发不孕4年余。


Lmp:2021-04-08,2021-05-09自测尿HCG弱阳性。


现不易上火。无口干口苦。易疲乏。纳眠可,二便调。舌淡红,苔白。脉细。


辅助检查:2021-05-11 尿妊娠试验(+)


中医诊断:妊娠

证型:脾虚证


西医诊断:妊娠


中药:党参片15g,桑寄生20g,续断片15g,山药15g,覆盆子15g,盐菟丝子20g,黄芪15g,白术15g,陈皮5g,苍术15g,芡实15g,甘草片6g,共14剂。每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。


中成药:助孕丸,12g/tid,PO,共7盒。


西药:地屈孕酮片,1片/bid,PO,共1盒。