患者姓名： 肖**

性别：女 

出生日期：1993年

就诊日期：2021.03.15 初诊 

发病节气：惊蛰

主诉：月经后期4年余。

刻下：不易上火，无口干，有口苦。纳眠可。二便调。舌淡红，有齿印，苔白。脉细。

既往史：无。

过敏史：否认过敏史。

经带胎产史：Lmp：2021-01-31，3天干净。（服地屈孕酮片）

2021-02-04至02-08服来曲唑，02-09始阴道少量流血，色鲜红，护垫可，02-18流血止。

Pmp:2020-11-25，5天干净，量中，色鲜红。（服地屈孕酮片）

Ppmp：2020-11-02，5天干净。（服地屈孕酮片）

经型：16岁初潮，经期5天，周期30-120天。量少。近4年月经后期，常需服用黄体酮。

G1P1A0（2013年顺产1次，未避孕，有生育要求）。

体格检查：身高160cm，体重60kg，BMI=23.44

辅助检查：

2020-07-09 性激素六项：FSH 5.10IU/L LH 7.18IU/L E2 76.37pmol/L

P 0.234mmol/L PRL 256.9mIU/L

2020-09-10 HSG：双侧轻度输卵管炎，均通畅。

2020-12-10子宫双附件彩超：子宫大小正常，内膜6mm，双卵巢多囊样改变。

中医诊断：月经后期

中医证型：肝郁肾虚证

西医诊断：月经不规则

辨证分析：患者先天肾精不足，后天情志不舒，气机郁结，故血为气阻，冲任不畅，运行迟滞，经行延后。舌淡红，苔白，脉细均为肝郁肾虚之证。

治则治法：疏肝补肾。

处方：

中药：北柴胡10g，当归10g，白芍15g，盐菟丝子15g，盐巴戟天15g，白术15g，茯苓15g，甘草片6g，酒女贞子15g，石菖蒲10g，丹参15g，鸡血藤30g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

中成药：助孕丸，6g/tid,PO,共3瓶。逍遥丸，8丸/tid，PO，共1瓶。

复诊：二诊：2021-03-31

月经后期4年余，继发不孕4年余。

Lmp：2021-01-31，3天干净。量少。色红，血块（-），痛经（-），腰酸（+），乳胀（-）。

Pmp:25/11，5天干净。

刻下：不易上火，无口干口苦。服中药后咽痛。纳眠可，二便调。舌淡红，有齿印。苔白。脉细。

辅助检查：2021-03-16子宫双附件彩超：内膜6mm，双卵巢多囊样改变。

2021-03-31子宫双附件彩超：子宫大小、形态正常，内膜7mm，双卵巢多囊样改变。

中医诊断：月经后期 

证型：肝郁肾虚证

西医诊断：月经不规则

中药：苍术15g，醋香附10g，当归10g，川芎10g，法半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，皂角刺15g，泽兰10g，鸡血藤30g，石菖蒲10g，丹参15g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

中成药：逍遥丸，8丸/tid，PO，共1瓶。

西药：地屈孕酮片，1片/bid，PO,5天，1盒。枸橼酸氯米芬片，50mg/qn，PO,5天，5片。

 

复诊：三诊：2021-04-26

月经后期4年余，继发不孕4年余。

Lmp：2021-04-08，3天干净。量少，色暗红，血块（-），腰酸（+）。（服地屈孕酮片+枸橼酸氯米芬片）

Pmp：31/1,3天干净。

现用不易上火，无口干口苦。纳眠可，二便调。舌淡红，有齿印。苔白。脉细。

辅助检查：测排卵

盆腔积液（24×9mm）

中医诊断：月经后期

证型：肝郁肾虚证

西医诊断：月经不规则

中药：党参片15g，桑寄生20g，续断片15g，山药15g，覆盆子15g，盐菟丝子20g，黄芪15g，白术15g，陈皮5g，酒萸肉15g，芡实15g，甘草片6g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

中成药：滋肾育胎丸，5g/tid,PO,共7盒。

 

复诊：四诊：2021-05-11

月经后期4年余，继发不孕4年余。

Lmp：2021-04-08，2021-05-09自测尿HCG弱阳性。

现不易上火。无口干口苦。易疲乏。纳眠可，二便调。舌淡红，苔白。脉细。

辅助检查：2021-05-11 尿妊娠试验（+）

中医诊断：妊娠

证型：脾虚证

西医诊断：妊娠

中药：党参片15g，桑寄生20g，续断片15g，山药15g，覆盆子15g，盐菟丝子20g，黄芪15g，白术15g，陈皮5g，苍术15g，芡实15g，甘草片6g，共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

中成药：助孕丸，12g/tid,PO,共7盒。

西药：地屈孕酮片，1片/bid，PO,共1盒。