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RSA——病例4

来源:发布时间:2023/10/25 17:26:20浏览量:270

患者姓名: 阳** 

性别:女 

出生日期:1989年

就诊日期:2022.07.13 复诊

发病节气:小暑


主诉:调理备孕。


现病史:患者既往月经规律,经期6-7天,周期28-31天,量中,色鲜红,质中,血块(±),痛经(-),腰酸(-),乳胀(±),便溏(-),头痛(-),心烦易怒(-)。LMP:2022-07-02,7天净;PMP:2022-06-03,7天净。现症见:易上火,易自汗,无口干口苦,纳可,多梦,二便调。舌边红,苔白,脉细。


既往史:无


过敏史:无


经带胎产史:

G2P0A2:2020-08孕20周脐带过度扭转45周胎停,2021-11孕7周未见胎心自然流产;

既往月经规律,经期6-7天,周期28-31天,量中,色鲜红,质中,血块(±),痛经(-),腰酸(-),乳胀(±),便溏(-),头痛(-),心烦易怒(-)。


体格检查:无


辅助检查:男方精液检查:自诉无异常(未见单)。


中医诊断:滑胎

中医证型:虚热证


西医诊断:1.习惯性流产


辨证分析:患者素体阴液不足,阴虚生内热,热扰冲任,冲任失调,以致滑胎。舌脉均为虚热证的表现。


治则治法:滋阴清热


处方:

中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断片15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药15g,覆盆子15g,地骨皮10g,干石斛10g,郁金10g,甘草片6g。共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药:助孕丸10瓶(6g/次,tid,口服)。


复诊:2022-08-24

主诉:调理备孕。


现病史:SA2次;LMP:2022-08-02,7天净,量中,色鲜红,血块(+);PMP:2022-07-02,7天净。现不易上火,无口干口苦,纳可,眠较前改善,大便1日1行,成形,质软,小便正常。舌红,苔黄,脉细。


辅助检查:EN(mm)  LOF(mm×mm)   ROF(mm×mm)

12/8      12.4      17×15          -

14/8      12.6      21×19          -

16/8      14.5      18×13(黄体?)-

2022-08-17 BA(-),G6PD(-);地贫组合:血红蛋白A:95.77%;甲功7项正常。


中医诊断:滑胎    中医证型:虚热证

西医诊断:1.习惯性流产


处方:

中药:桑寄生20g,广藿香10g,续断15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药15g,覆盆子15g,干石斛10g,布渣叶15g,郁金10g,苍术15g。共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药:助孕丸(6g/次,tid,口服)。


复诊:2023-02-08

主诉:停经41天。


现病史:SA2次;LMP:2022-12-28,8天净,量多,色鲜红,血块(±),乳胀(+);PMP:2022-12-01,7天净,量中,余同上。现易上火,无口干,无口苦,有痰,无咳嗽,纳可,眠一般,多梦,大便正常,小便偏黄。舌边红,苔白,脉细。


辅助检查:

2022-08 封闭抗体(-);2022-10 双方染色体正常;

                       P       HCG       E2

2023-02-04    27.36    80.5      -

2023-02-06    35.05    265.3     21.7


现用药:地屈孕酮片(1片 bid)


中医诊断:早孕    中医证型:虚热证

西医诊断:1.妊娠状态 2.不良孕产个人史


处方:

中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药15g,金樱子肉15g,酒萸肉15g,地骨皮10g,炒酸枣仁15g,砂仁(后下)6g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药:助孕丸3瓶(12g/次,tid,口服),安胎养血膏方1付。


复诊:2023-02-13

主诉:停经46天。


现病史:SA2次;LMP:2022-12-28。现易上火,无口干,无口苦,无阴道流血、腹痛、腰酸,纳可,眠一般,二便调。舌淡红,苔白,脉滑。


辅助检查:

                    P(ng/ml) HCG(IU/L) E2

2023-02-04    27.36         80.5              -

2023-02-06    35.05         265.3             21.7

2023-02-10    30.43         3227              258.42pg/ml


现用药:地屈孕酮片(1片 bid)


中医诊断:早孕

中医证型:虚热证


西医诊断:1.妊娠状态 2.不良孕产个人史


处方:

中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断15g,酒女贞子15g,墨旱莲30g,白芍15g,山药15g,金樱子肉15g,钩藤15g,砂仁(后下)6g,芡实15g,酒萸肉15g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

干石斛10g,西洋参10g,陈皮5g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药:无


复诊:2023-02-22

主诉:停经56天。


现病史:SA2次;LMP:2022-12-28。现偶腹胀、双手麻,无阴道流血、腹痛、腰酸,纳差,恶心,眠差,自觉发热,难以入眠,大便3次/天,小便黄。舌红,苔白,脉细滑。


辅助检查:

                     P(ng/ml)    HCG(IU/L)       E2

2023-02-04    27.36         80.5              -

2023-02-06    35.05         265.3             21.7

2023-02-10    30.43         3227              258.42(pg/ml)

2023-02-13    24.58         9042              338.91

2023-02-17    17.4          21042             388.96

2023-02-21    30.03         44055             573.92

2023-02-14 BUS:宫内妊娠约5周,见明显胚芽;宫腔积液(19mm×7mm);

2023-02-18 DDI:0.67mg/L,PTA:144.7%;

2023-02-20 抗心磷脂IgM抗体:21.28;ANA(+),核膜型1:100。


现用药:地屈孕酮片(1片 tid),助孕丸(12g tid)


中医诊断:早孕

中医证型:虚热证


西医诊断:1.妊娠状态 2.不良孕产个人史 3.子宫积血


处方:

中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断15g,酒女贞子15g,墨旱莲30g,白芍15g,山药15g,金樱子肉15g,炒酸枣仁15g,丹参15g,鸡血藤30g,砂仁(后下)6g,麸炒白术15g,芡实15g,陈皮5g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药:无


复诊:2023-02-27

主诉:停经61天。


现病史:SA2次;LMP:2022-12-28。现无阴道流血、腹痛、腰酸,纳差,恶心,头晕,眠差,入睡困难,多梦,不易上火,无口干口苦,大便2-3次/天,小便黄较前改善。舌略红,苔白,脉细滑。


辅助检查:

2023-02-23 DDI:0.13mg/L,凝血酶原活动度:150.2%;

2023-02-24 血浆蛋白C活性测定:78%,血浆蛋白S活性测定:27.6%;

BUS:宫内妊娠约6+周,可见心搏,宫腔积液(16×6mm);


                P(ng/ml)    HCG(IU/L)       E2

2023-02-04    27.36         80.5              -

2023-02-06    35.05         265.3             21.7

2023-02-10    30.43         3227              258.42(pg/ml)

2023-02-13    24.58         9042              338.91

2023-02-17    17.4          21042             388.96

2023-02-21    30.03         44055             573.92

2023-02-27    33.28         97511             701.76


现用药:地屈孕酮片(1片 tid),纷乐(200mg qd),黄体酮(肌注 qd),肝素(肌注 bid),助孕丸(12g tid)。  


中医诊断:早孕

中医证型:虚热证


西医诊断:1.妊娠状态 2.不良孕产个人史 3.子宫积血


处方:

中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药15g,金樱子肉15g,砂仁(后下)6g,干石斛10g,酒萸肉15g,陈皮5g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药:无


复诊:2023-03-08

主诉:孕8周。


现病史:SA2次;LMP:2022-12-28。2023-03-05有少许阴道流血;现偶有下腹不适,恶心,偶有呕吐,无腰痛,纳可,二便调。舌边红,苔白,脉细滑。


辅助检查:宫腔积血(10mm×6mm)


中医诊断:早孕

中医证型:虚热证


西医诊断:1.妊娠状态 2.不良孕产个人史 3.子宫积血


处方:

中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药15g,金樱子肉15g,侧柏炭10g,丹参15g,鸡血藤30g,砂仁(后下)6g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药:那屈肝素钙注射液14支(1支/次 bid 皮下注射),爱乐维1盒(1片/次 qd),纷乐1盒(2片/次 qd)


复诊:2023-04-04

主诉:宫内妊娠约11+周。


现病史:SA2次;LMP:2022-12-28。现无阴道流血、腰酸、腹痛,恶心、胃胀、呃逆较甚,纳差,易疲劳,眠可,多梦,小便黄,夜尿2-3次。舌红,苔少,脉细滑。


辅助检查:PT:10.2,PTA:137.6


现用药:肝素(0.4ml bid),纷乐(2片 qd),地屈孕酮片(1片 bid)


中医诊断:早孕

中医证型:虚热证


西医诊断:1.妊娠状态 2.不良孕产个人史 3.子宫积血


处 方:

中药:无

西药、中成药:安胎养血膏方1付,纷乐4盒(2片/次 bid),地屈孕酮片2盒(1片/次 bid po),助孕丸6瓶(12g/次 tid)


复诊:2023-04-12

主诉:宫内妊娠约13+周。


现病史:SA2次;LMP:2022-12-28。现无阴道流血、腹痛,偶感左腰腹不适、休息后好转,带下清稀。舌边尖红,苔稍腻,脉细滑。


辅助检查:NT示宫腔积液44mm×7mm


中医诊断:妊娠中期    中医证型:虚热证

西医诊断:1.妊娠状态 2.不良孕产个人史 3.子宫积血


处方:

中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断片15g,酒女贞子15g,墨旱莲30g,白芍15g,山药15g,金樱子肉15g,侧柏炭10g,仙鹤草15g,佛手10g,鸡血藤30g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药:助孕丸7瓶(12g/次 tid),那屈肝素钙注射液14支(0.4ml/次 bid),爱乐维1盒(1片/次 qd)