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RSA——病例3

来源:发布时间:2023/10/25 15:52:48浏览量:107


患者姓名: 洪** 

性别:女  

就诊日期:2021.05.10 复诊 

发病节气:大寒


主诉:SA2次。


现病史:现易上火,无口干口苦,易批发,前额偶刺痛,纳可,眠差,入睡难,二便调。舌略洪,苔白,脉细。


既往史:2021年2月行左侧甲状腺结节、左侧乳腺纤维瘤消融术。


过敏史:/


经带胎产史:G3P1A2,2012年05月顺产1子,2017年10约孕5周时胎停行清宫术,未行胚染;2019年孕5+周时发现胎停行清宫,胚染示:47,XY,+16,16三体。12岁月经初潮,周期28-30天,经期4-6天,量中,色中,质中,血块(±),痛经(-),腰酸(-),乳胀(-),便溏(-),头痛(-),心烦易怒(-)。LMP:04-30,5天净;PMP:03-31,6天净。

 

体格检查:/


辅助检查:男方轻度α地贫,女方(-)。2016宫腔镜:子宫内膜息肉,多发(具体不详)。2021-01子宫附件彩超:子宫大小正常,双附件未见正常。2021年02月PTS:12.4s,Hcy 7.7umol/L。


中医诊断:滑胎病    中医证型:脾肾不固证

西医诊断:习惯性流产


辨证分析:患者先天之肾气不足,后天失于调摄,肾气暗耗;平素饮食失节,损伤脾胃,气血生化乏源,不能濡养胚胎,故胚胎屡孕屡堕。舌脉均为脾肾不固证的表现。


治则治法:健脾益肾,调理冲任。


处方:

中药:盐菟丝子 20g,桑寄生 20g,续断片 15g,枸杞子 15g,酒女贞子 15g,墨旱莲 15g,白芍 15g,山药 15g,覆盆子 15g,干石斛 10g,地骨皮 10g,郁金 10g。共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为150-200ml。

西药、中成药:滋阴养血方共1剂。助孕丸共10瓶( 6g/次 tid)。


复诊:2021-07-20

主诉:SA2次,拟调理备孕,暂避孕。


现病史:LMP:06-30,5天净,量中,色暗红,血块(-),痛经(-)。PMP:06-01,5天净,量中,色暗红。现精神、纳食可,入睡稍难,二便正常,易上火,无口干口苦。舌略暗齿印,苔白,脉细沉。


辅助检查:

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BBT双相,已升温7天。


中医诊断:中医诊断:滑胎病   中医证型:脾肾不固证

西医诊断:习惯性流产


处方:

中药:党参片15g,桑寄生20g,续断片15g,山药15g,覆盆子15g,盐菟丝子20g,黄芪15g,白术15g,炒酸枣仁15g,丹参15g,鸡血藤30g,郁金10g。共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为150-200ml。

西药、中成药:助孕丸共10瓶( 6g/次 tid)。


复诊:2021-08-16

主诉:SA2次,拟调理备孕(暂避孕)。


现病史:LPM:07-31,5天净,量中,色暗红,血块(±),痛经(-)。PMP:06-30,5天净,同前。现易上火,无口干口苦,眠差,难入睡,纳可,二便调,舌淡红胖,苔白,脉细。


辅助检查:本周期BBT不典型升温。07-22配偶精液:PR+NP=71.9%+13.5%,存活率93.9%,正常率73.3%。


中医诊断:滑胎病 证型:肾阴不足证

西医诊断:习惯性流产


处 方:

中药:党参片 15g,芡实15g,桑寄生 20g,续断片 15g,山药 15g,覆盆子15g,盐菟丝子 15g,白术 15g,辛夷10g,防风10g,陈皮5g,酒萸肉15g。共21剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为150-200ml。

西药、中成药:助孕丸共10瓶(6g/次 tid)。


复诊:2021-10-19

主诉:SA2次,拟调理备孕(11月始)。


现病史:现易上火,无口干,口苦,易生痤疮,易咽痒不适,纳可,眠难入睡,多梦,大便1-2次/天,成形,软便,小便调。舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:本周期BBT双向,升温不明显。


中医诊断:滑胎病 证型:脾肾不固证

西医诊断:习惯性流产


处方:

中药:菟丝子 20g,桑寄生 20g,续断片 15g,酒女贞子 15g,墨旱莲 15g,白芍 15g,山药 15g,覆盆子 15g,郁金10g,酒萸肉 15g,甘草片6g,地骨皮10g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为150-200ml。

西药、中成药:滋阴养血方共1剂。助孕丸共7瓶(6g/次 tid)。


复诊:2021-11-02

主诉:调理备孕,SA2次,现未避孕。


现病史:服滋阴养血方后易生痤疮,易上火,无口干口苦,纳可,眠较前改善,眠难入睡,多梦,大便1-2次/天,成形软便,小便调。舌暗,苔白,脉细。


辅助检查:上周期BBT双相。


中医诊断:滑胎病 证型:脾肾不固证

西医诊断:习惯性流产


处方:

中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断片15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药15g,覆盆子15g,干石斛10g,地骨皮15g,郁金10g,甘草片6g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为150-200ml。

膏方:助孕丸共10瓶( 6g/次 tid)。


复诊:2021-11-09

主诉:SA2次,调理备孕,现未避孕。


现病史:PMP:10-28,5天,量中,色暗红。PMP:09-30,5天净。现纳可,入睡稍难,二便正常,易上火,无口干口苦。舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:本月BBT未升温。

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中医诊断:滑胎病   证型:脾肾不固证

西医诊断:月经调节


处 方:

中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断片15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药15g,覆盆子15g,石菖蒲10g,制远志10g,芡实15g,酒萸肉15g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为150-200ml。

西药、中成药:滋阴养血方共1剂。助孕丸共10瓶(6g/次 tid)。


复诊:2021-11-16

主诉:SA2次,调理备孕,未避孕。


现病史:不易上火,无口干,口苦,纳可,睡眠改善,二便调。舌淡红,苔白,脉滑细。


辅助检查:本周期BBT未见升温。

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中医诊断:滑胎病 证型:脾肾不固证

西医诊断:月经调节


处方:

中药:党参片15g,桑寄生 20g,续断片 15g,山药15g,覆盆子15g,盐菟丝子20g,黄芪15g,白术15g,陈皮5g,酒萸肉15g,白芍15g,酒女贞子 15g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为150-200ml。

西药、中成药:复合维生素片(爱乐维)共1盒(1片/次 qd)。


复诊:2021-11-30

主诉:调理备孕,SA2次,未避孕。


现病史:LMP:11-29,现C2,量中,色鲜红,血块(-),痛经(-),腰酸(±),乳胀(-)。PMP:10-28,5天,量中。现易上火,无口干口苦,纳眠可,二便调。舌淡红,苔白,脉沉细。


辅助检查:上周期BBT C20升温,高温相持续11天。


中医诊断:滑胎病 证型:脾肾不固证

西医诊断:月经调节


处方:

中药:党参片15g,桑寄生20g,续断片15g,山药15g,覆盆子15g,盐菟丝子20g,黄芪15g,白术15g,北柴胡10g,石菖蒲10g,郁金10g,甘草片6g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为150-200ml。

膏方:助孕丸共10瓶( 6g/次 tid);复合维生素片(爱乐维)共1盒(1片/次 qd)。

 

复诊:2022-01-05

主诉:SA2次,停经38天。


现病史:LMP:11-29,5天,量中,色鲜红。现无阴道流血,无腹痛,腰酸(既往一直有),闻到刺激性气味稍恶心,纳眠可,二便正常,不易上火,无口干口苦。舌略红,苔微黄,脉细。


辅助检查:

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中医诊断:妊娠状态 证型:虚热证

西医诊断:1.妊娠状态 2.习惯性流产


处方:

中药:盐菟丝子 20g,桑寄生 20g,续断片 15g,酒女贞子 15g,墨旱莲 15g,白芍 15g,山药 15g,覆盆子 15g,黄芩片 10g,布渣叶 15g,陈皮5g,芡实15g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为150-200ml。

西药、中成药:助孕丸共7瓶(6g/次 tid);复合维生素片(爱乐维)共1盒(1片/次 qd)。


复诊:2022-01-12

主诉:停经45天,SA2次。


现病史:无阴道流血,无腹痛,腰酸痛(既往一直有),恶心呕吐稍较前增多,不易上火,无口干口苦,那面可,二便调。舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:

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01-11广州医科大学中医院彩超:1.宫内妊娠,胚胎存活,如云5+周;2.双侧附件未见明显异常。


中医诊断:妊娠状态 证型:脾肾不固证

西医诊断:1.妊娠状态 2.习惯性流产


处方:

中药:党参片15g,桑寄生20g,续断片15g,山药15g,覆盆子15g,盐菟丝子20g,黄芪15g,白术15g,酒萸肉15g,芡实15g,陈皮5g,砂仁(后下)6g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为150-200ml。

膏方:助孕丸共7瓶( 6g/次 tid);地屈孕酮片共1盒(1片/次 bid)。

 

复诊:2022-01-19

主诉:停经52天。


现病史:LMP:11-29。现无阴道流血,无腹痛,腰酸痛,有恶心呕吐,无肛门坠胀感,不易上火,无口干口苦,纳眠可,近1周大便次数增多,3-4次/日,质偏稀,易肠鸣,小便调。舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:

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中医诊断:妊娠状态 证型:脾肾不固证

西医诊断:1.妊娠状态 2.习惯性流产


处方:

中药:党参片15g,桑寄生20g,续断片15g,山药15g,覆盆子15g,盐菟丝子20g,黄芪15g,麸炒白术15g,芡实15g,(炒)白扁豆15g,陈皮5g,砂仁(后下)6g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为150-200ml。

膏方:滋肾育胎丸共4盒( 5g/次 tid);地屈孕酮片共1盒(1片/次 bid)。