患者姓名： 洪** 

性别：女  

就诊日期：2021.05.10 复诊 

发病节气：大寒

主诉：SA2次。

现病史：现易上火，无口干口苦，易批发，前额偶刺痛，纳可，眠差，入睡难，二便调。舌略洪，苔白，脉细。

既往史：2021年2月行左侧甲状腺结节、左侧乳腺纤维瘤消融术。

过敏史：/

经带胎产史：G3P1A2，2012年05月顺产1子，2017年10约孕5周时胎停行清宫术，未行胚染；2019年孕5+周时发现胎停行清宫，胚染示：47，XY，+16，16三体。12岁月经初潮，周期28-30天，经期4-6天，量中，色中，质中，血块（±），痛经（-），腰酸（-），乳胀（-），便溏（-），头痛（-），心烦易怒（-）。LMP：04-30，5天净；PMP：03-31，6天净。

 

体格检查：/

辅助检查：男方轻度α地贫，女方（-）。2016宫腔镜：子宫内膜息肉，多发（具体不详）。2021-01子宫附件彩超：子宫大小正常，双附件未见正常。2021年02月PTS：12.4s，Hcy 7.7umol/L。

中医诊断：滑胎病    中医证型：脾肾不固证

西医诊断：习惯性流产

辨证分析：患者先天之肾气不足，后天失于调摄，肾气暗耗；平素饮食失节，损伤脾胃，气血生化乏源，不能濡养胚胎，故胚胎屡孕屡堕。舌脉均为脾肾不固证的表现。

治则治法：健脾益肾，调理冲任。

处方：

中药：盐菟丝子 20g，桑寄生 20g，续断片 15g，枸杞子 15g，酒女贞子 15g，墨旱莲 15g，白芍 15g，山药 15g，覆盆子 15g，干石斛 10g，地骨皮 10g，郁金 10g。共14剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为150-200ml。

西药、中成药：滋阴养血方共1剂。助孕丸共10瓶（ 6g/次 tid）。

复诊：2021-07-20

主诉：SA2次，拟调理备孕，暂避孕。

现病史：LMP：06-30，5天净，量中，色暗红，血块（-），痛经（-）。PMP：06-01，5天净，量中，色暗红。现精神、纳食可，入睡稍难，二便正常，易上火，无口干口苦。舌略暗齿印，苔白，脉细沉。

辅助检查：

BBT双相，已升温7天。

中医诊断：中医诊断：滑胎病   中医证型：脾肾不固证

西医诊断：习惯性流产

处方：

中药：党参片15g，桑寄生20g，续断片15g，山药15g，覆盆子15g，盐菟丝子20g，黄芪15g，白术15g，炒酸枣仁15g，丹参15g，鸡血藤30g，郁金10g。共14剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为150-200ml。

西药、中成药：助孕丸共10瓶（ 6g/次 tid）。

复诊：2021-08-16

主诉：SA2次，拟调理备孕（暂避孕）。

现病史：LPM：07-31，5天净，量中，色暗红，血块（±），痛经（-）。PMP：06-30，5天净，同前。现易上火，无口干口苦，眠差，难入睡，纳可，二便调，舌淡红胖，苔白，脉细。

辅助检查：本周期BBT不典型升温。07-22配偶精液：PR+NP=71.9%+13.5%，存活率93.9%，正常率73.3%。

中医诊断：滑胎病 证型：肾阴不足证

西医诊断：习惯性流产

处 方：

中药：党参片 15g，芡实15g，桑寄生 20g，续断片 15g，山药 15g，覆盆子15g，盐菟丝子 15g，白术 15g，辛夷10g，防风10g，陈皮5g，酒萸肉15g。共21剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为150-200ml。

西药、中成药：助孕丸共10瓶（6g/次 tid）。

复诊：2021-10-19

主诉：SA2次，拟调理备孕（11月始）。

现病史：现易上火，无口干，口苦，易生痤疮，易咽痒不适，纳可，眠难入睡，多梦，大便1-2次/天，成形，软便，小便调。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：本周期BBT双向，升温不明显。

中医诊断：滑胎病 证型：脾肾不固证

西医诊断：习惯性流产

处方：

中药：菟丝子 20g，桑寄生 20g，续断片 15g，酒女贞子 15g，墨旱莲 15g，白芍 15g，山药 15g，覆盆子 15g，郁金10g，酒萸肉 15g，甘草片6g，地骨皮10g。共7剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为150-200ml。

西药、中成药：滋阴养血方共1剂。助孕丸共7瓶（6g/次 tid）。

复诊：2021-11-02

主诉：调理备孕，SA2次，现未避孕。

现病史：服滋阴养血方后易生痤疮，易上火，无口干口苦，纳可，眠较前改善，眠难入睡，多梦，大便1-2次/天，成形软便，小便调。舌暗，苔白，脉细。

辅助检查：上周期BBT双相。

中医诊断：滑胎病 证型：脾肾不固证

西医诊断：习惯性流产

处方：

中药：盐菟丝子20g，桑寄生20g，续断片15g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，白芍15g，山药15g，覆盆子15g，干石斛10g，地骨皮15g，郁金10g，甘草片6g。共7剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为150-200ml。

膏方：助孕丸共10瓶（ 6g/次 tid）。

复诊：2021-11-09

主诉：SA2次，调理备孕，现未避孕。

现病史：PMP：10-28，5天，量中，色暗红。PMP：09-30，5天净。现纳可，入睡稍难，二便正常，易上火，无口干口苦。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：本月BBT未升温。

 

中医诊断：滑胎病   证型：脾肾不固证

西医诊断：月经调节

处 方：

中药：盐菟丝子20g，桑寄生20g，续断片15g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，白芍15g，山药15g，覆盆子15g，石菖蒲10g，制远志10g，芡实15g，酒萸肉15g。共7剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为150-200ml。

西药、中成药：滋阴养血方共1剂。助孕丸共10瓶（6g/次 tid）。

复诊：2021-11-16

主诉：SA2次，调理备孕，未避孕。

现病史：不易上火，无口干，口苦，纳可，睡眠改善，二便调。舌淡红，苔白，脉滑细。

辅助检查：本周期BBT未见升温。

 

中医诊断：滑胎病 证型：脾肾不固证

西医诊断：月经调节

处方：

中药：党参片15g，桑寄生 20g，续断片 15g，山药15g，覆盆子15g，盐菟丝子20g，黄芪15g，白术15g，陈皮5g，酒萸肉15g，白芍15g，酒女贞子 15g。共7剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为150-200ml。

西药、中成药：复合维生素片（爱乐维）共1盒（1片/次 qd）。

复诊：2021-11-30

主诉：调理备孕，SA2次，未避孕。

现病史：LMP：11-29，现C2，量中，色鲜红，血块（-），痛经（-），腰酸（±），乳胀（-）。PMP：10-28，5天，量中。现易上火，无口干口苦，纳眠可，二便调。舌淡红，苔白，脉沉细。

辅助检查：上周期BBT C20升温，高温相持续11天。

中医诊断：滑胎病 证型：脾肾不固证

西医诊断：月经调节

处方：

中药：党参片15g，桑寄生20g，续断片15g，山药15g，覆盆子15g，盐菟丝子20g，黄芪15g，白术15g，北柴胡10g，石菖蒲10g，郁金10g，甘草片6g。共7剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为150-200ml。

膏方：助孕丸共10瓶（ 6g/次 tid）；复合维生素片（爱乐维）共1盒（1片/次 qd）。

 

复诊：2022-01-05

主诉：SA2次，停经38天。

现病史：LMP：11-29，5天，量中，色鲜红。现无阴道流血，无腹痛，腰酸（既往一直有），闻到刺激性气味稍恶心，纳眠可，二便正常，不易上火，无口干口苦。舌略红，苔微黄，脉细。

辅助检查：

中医诊断：妊娠状态 证型：虚热证

西医诊断：1.妊娠状态 2.习惯性流产

处方：

中药：盐菟丝子 20g，桑寄生 20g，续断片 15g，酒女贞子 15g，墨旱莲 15g，白芍 15g，山药 15g，覆盆子 15g，黄芩片 10g，布渣叶 15g，陈皮5g，芡实15g。共7剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为150-200ml。

西药、中成药：助孕丸共7瓶（6g/次 tid）;复合维生素片（爱乐维）共1盒（1片/次 qd）。

复诊：2022-01-12

主诉：停经45天，SA2次。

现病史：无阴道流血，无腹痛，腰酸痛（既往一直有），恶心呕吐稍较前增多，不易上火，无口干口苦，那面可，二便调。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：

01-11广州医科大学中医院彩超：1.宫内妊娠，胚胎存活，如云5+周；2.双侧附件未见明显异常。

中医诊断：妊娠状态 证型：脾肾不固证

西医诊断：1.妊娠状态 2.习惯性流产

处方：

中药：党参片15g，桑寄生20g，续断片15g，山药15g，覆盆子15g，盐菟丝子20g，黄芪15g，白术15g，酒萸肉15g，芡实15g，陈皮5g，砂仁（后下）6g。共7剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为150-200ml。

膏方：助孕丸共7瓶（ 6g/次 tid）；地屈孕酮片共1盒（1片/次 bid）。

 

复诊：2022-01-19

主诉：停经52天。

现病史：LMP：11-29。现无阴道流血，无腹痛，腰酸痛，有恶心呕吐，无肛门坠胀感，不易上火，无口干口苦，纳眠可，近1周大便次数增多，3-4次/日，质偏稀，易肠鸣，小便调。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：

中医诊断：妊娠状态 证型：脾肾不固证

西医诊断：1.妊娠状态 2.习惯性流产

处方：

中药：党参片15g，桑寄生20g，续断片15g，山药15g，覆盆子15g，盐菟丝子20g，黄芪15g，麸炒白术15g，芡实15g，（炒）白扁豆15g，陈皮5g，砂仁（后下）6g。共7剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为150-200ml。

膏方：滋肾育胎丸共4盒（ 5g/次 tid）；地屈孕酮片共1盒（1片/次 bid）。