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RSA——病例1

来源:发布时间:2023/10/25 15:14:33浏览量:112


患者姓名: 曾文** 

性别:女 

出生日期:1991

就诊日期:复诊2022.12.14

发病节气:大雪


主诉:药流后发现宫腔残留物16天。


现病史:患者于2022-11-0812+周因胎心消失行药物流产,术后出现阴道流血,于2022-12-08停止。2022-11-22患者复查BUS提示:子宫腔内液性暗区厚10mm,宫腔内不均质稍高回声团44×14×19mm,边界不清,见丰富血流信号。现症见:无阴道流血,纳眠可,二便调。舌淡红腻,苔白,脉沉细。


既往史:PCOS2年。


过敏史:


经带胎产史:G2P0A2SA2次,20216月孕6+周自然流产,2022118日孕12+周胎停行药流。


体格检查:


辅助检查:2022-11-05 凝血功能:PT%122.4%;感染八项正常,甲状腺功能正常;2022-11-08 胚染无异常,女方及男方染色体无异常。

2022-12-14 BUS:宫腔内异常回声团(25mm×11mm),双附件区未见明显占位性病变。


中医诊断:堕胎

中医证型:气虚血瘀证


西医诊断:1.不完全自然流产


辨证分析:患者素体脾虚,气血生化无源,孕后气血下聚以养胞胎,气虚更甚,加以堕胎不全,致血液瘀滞胞宫。舌脉均为气虚血瘀证的表现。


治则治法:益气化瘀


处方:

中药:当归10g,赤芍15g,川芎10g,燀桃仁15g,麸炒枳壳10g,干益母草15g,炙甘草6g,炮姜3g,党参片15g,丹参15g,蒲黄(包煎)10g,三七10g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml

西药、中成药:生化养血膏方1付,血府逐瘀丸2盒(1/次,bid,饭前服)。


复诊:2023-01-18

主诉:药流后发现宫腔残留物2月。


现病史:SA2次。LMP2022-12-1612天净,量中,色鲜红,C7-C12点滴出血,护垫或纸巾擦拭可;现易上火,偶有口干,无口苦,纳可,入睡困难,易醒,小便正常,大便稍黏。舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:2023-01-06 BUS:宫内混合回声(11×8×9mm),子宫及双附件正常;2023-01-18 BUS:宫内异常回声(11×5mm),双卵巢呈多囊样改变。


中医诊断:月经调节

中医证型:气虚血瘀证


西医诊断:1.不完全自然流产


处方:

中药:当归10g,赤芍15g,川芎10g,燀桃仁15g,麸炒枳壳10g,干益母草15g,三七5g,蒲黄(包煎)10g,麸炒白术15g,红花10g,牛膝15g,鸡血藤30g。共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml

西药、中成药:定坤丹3盒(1/次,bid,口服)。


复诊:2023-02-08

主诉:药流后发现宫腔残留物3月。


现病史:SA2次。LMP2023-01-268天净,量多,色鲜红,血块(+);现易上火,有口干,无口苦,偶有偏头痛,有荨麻疹,纳可,多梦易醒,小便正常,便溏。舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:2023-02-05 BUS:强光团6mm×4mm,未见明显血流,双附件正常。


现用西药:氯雷他定


中医诊断:月经调节

中医证型:气虚血瘀证


西医诊断1.不完全自然流产


处方:

中药:当归10g,赤芍15g,川芎10g,麸炒枳壳10g,干益母草15g,麸炒白术15g,地骨皮15g,牛膝15g,鸡血藤30g,蒲黄(包煎)10g,三七10g,甘草片6g。共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml

西药、中成药:血府逐瘀丸4盒(1/次,bid,饭前服),乌灵胶囊3盒(3/次,tid,口服)。


复诊:2023-02-21

主诉:调理备孕。


现病史:SA2次。LMP2023-01-268天净,量多,色鲜红,血块(+);现易上火,有口干,无口苦,服中药后便溏、矢气频,易疲劳,难以集中注意力,两眼偶有酸胀感,按揉后可缓解,纳可,眠差,难以入睡,多梦易醒,小便正常。舌淡红胖,苔白,脉细。


辅助检查:2023-02-19 BUSEN12mm,右附件小囊泡(卵泡17mm×17mm×17mm)。


中医诊断:月经后期

中医证型:脾虚证


西医诊断:1.不良孕产个人史 2.腹泻


处方:

中药:党参15g,桑寄生20g,续断片15g,山药15g,金樱子肉15g,盐菟丝子20g,黄芪15g,麸炒白术15g,苍术15g,芡实15g,布渣叶15g,陈皮5g。共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml

西药、中成药:补脾益肠丸3盒(1/tid po),助孕丸10瓶(6g/tid po)。


复诊:2023-03-07

主诉:调理备孕。


现病史:SA2次。LMP2023-03-05至今,量少,色暗,血块(-),痛经(-),乳胀(-),经前左侧偏头痛;现易上火,有口干,无口苦,纳可,多梦易醒,大小便正常。舌淡红有齿印,苔白,脉细。


辅助检查:2023-02-27 配偶精液分析:PR72%N0%DFI11.5%


中医诊断:月经调节

中医证型:气虚血瘀证


西医诊断:1.不良孕产个人史


处方:

中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断片15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药15g,金樱子肉15g,酒萸肉15g,干石斛10g,醋香附10g,甘草片6g。共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml

西药、中成药:助孕丸10瓶(6g/tid po)。


复诊:2023-03-21

主诉:调理备孕。


现病史:SA2次。LMP2023-03-0515天净,C1-3量少,色暗红;C4-6量多,色鲜红,血块(-);C7-15间断少量阴道流血,色褐;伴腰骶部酸痛,经前、后偏头痛,腹泻;现腰骶部酸痛,易上火,无口干口苦,纳可,眠较前改善,大便2/日,质溏稀,小便正常。舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:2023-03-15 BUSEN5mm2023-03-18 BUSEN5.4mm2023-03-21 BUSEN8mm


中医诊断:月经后期 

中医证型:脾虚证


西医诊断:1.不良孕产个人史 2.腹泻


处方:

中药:北柴胡10g,当归10g,白芍15g,盐菟丝子15g,盐巴戟天15g,茯苓15g,甘草片6g,麸炒白术15g,苍术15g,石菖蒲10g,酒女贞子15g,丹参15g。共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml

西药、中成药:补脾益肠丸3盒(1/tid po)。


复诊:2023-04-04

主诉:调理备孕。


现病史:SA2次。LMP2023-03-0515天净,C1-3量少,色暗红;C4-6量多,色鲜红,血块(-);C7-15间断少量阴道流血,色褐;伴腰骶部酸痛,经前、后偏头痛,腹泻;现易上火,易口腔溃疡,偶有左侧偏头痛,有口干,无口苦,纳一般,眠可,易便秘,小便调。舌淡红,苔白,脉细。


辅助检查:2023-03-25 BUSEN8.8mmROF14×13×12mm2023-03-28 BUSEN11.5mmROF18×17×17mm2023-03-31 BUSEN11.5mm


中医诊断:月经后期

中医证型:脾虚证


西医诊断:1.不良孕产个人史


处方:

中药:党参片15g,桑寄生20g,续断片15g,山药15g,金樱子肉15g,盐菟丝子20g,黄芪15g,麸炒白术15g,苍术15g,芡实15g,陈皮5g,酒萸肉15g。共14剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml

西药、中成药:补脾益肠丸3盒(1/tid po),助孕丸10瓶(6g/tid po)。


复诊:2023-04-18

主诉:停经45天。


现病史:SA2次。LMP2023-03-05;现不易上火,有口干口苦,偶有恶心干呕,腹泻2/日,水样便,胃脘部胀痛,可自行缓解,腰骶部酸痛,无阴道流血、下腹痛、肛门坠胀感,眠差易醒,偶有春梦,纳可,小便调。舌淡红,苔白,脉细滑。


辅助检查:2023-04-11 β-HCG338.7mIU/mLP26.87ng/mLE2204.9pg/mL2023-04-15 β-HCG3094mIU/mLP25.85ng/mLE2308.26pg/mL2023-04-18 β-HCG10804mIU/mLP20.11ng/mLE2261.07pg/mLBUS:宫内早孕,孕囊大小为4mm×7mm×7mm,未见卵黄囊及胚芽,双附件区未见异常。


中医诊断:早孕

中医证型脾虚证


西医诊断:1.妊娠状态 2.不良孕产个人史


处方:

中药:党参片15g,桑寄生20g,续断片15g,山药15g,金樱子肉15g,盐菟丝子20g,黄芪15g,麸炒白术15g,芡实15g,砂仁(后下)6g,酒萸肉15g,陈皮5g。共7剂,每日1剂,煎煮两次,每次水煎煮为250-300ml

西药、中成药:助孕丸7瓶(6g/tid po)。