患者姓名： 曾文** 

性别：女 

出生日期：1991年

就诊日期：复诊2022.12.14

发病节气：大雪

主诉：药流后发现宫腔残留物16天。

现病史：患者于2022-11-08孕12+周因胎心消失行药物流产，术后出现阴道流血，于2022-12-08停止。2022-11-22患者复查BUS提示：子宫腔内液性暗区厚10mm，宫腔内不均质稍高回声团44×14×19mm，边界不清，见丰富血流信号。现症见：无阴道流血，纳眠可，二便调。舌淡红腻，苔白，脉沉细。

既往史：PCOS史2年。

过敏史：无

经带胎产史：G2P0A2，SA2次，2021年6月孕6+周自然流产，2022年11月8日孕12+周胎停行药流。

体格检查：无

辅助检查：2022-11-05 凝血功能：PT%：122.4%；感染八项正常，甲状腺功能正常；2022-11-08 胚染无异常，女方及男方染色体无异常。

2022-12-14 BUS：宫腔内异常回声团（25mm×11mm），双附件区未见明显占位性病变。

中医诊断：堕胎

中医证型：气虚血瘀证

西医诊断：1.不完全自然流产

辨证分析：患者素体脾虚，气血生化无源，孕后气血下聚以养胞胎，气虚更甚，加以堕胎不全，致血液瘀滞胞宫。舌脉均为气虚血瘀证的表现。

治则治法：益气化瘀

处方：

中药：当归10g，赤芍15g，川芎10g，燀桃仁15g，麸炒枳壳10g，干益母草15g，炙甘草6g，炮姜3g，党参片15g，丹参15g，蒲黄（包煎）10g，三七10g。共7剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：生化养血膏方1付，血府逐瘀丸2盒（1袋/次，bid，饭前服）。

复诊：2023-01-18

主诉：药流后发现宫腔残留物2月。

现病史：SA2次。LMP：2022-12-16，12天净，量中，色鲜红，C7-C12点滴出血，护垫或纸巾擦拭可；现易上火，偶有口干，无口苦，纳可，入睡困难，易醒，小便正常，大便稍黏。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：2023-01-06 BUS：宫内混合回声（11×8×9mm），子宫及双附件正常；2023-01-18 BUS：宫内异常回声（11×5mm），双卵巢呈多囊样改变。

中医诊断：月经调节

中医证型：气虚血瘀证

西医诊断：1.不完全自然流产

处方：

中药：当归10g，赤芍15g，川芎10g，燀桃仁15g，麸炒枳壳10g，干益母草15g，三七5g，蒲黄（包煎）10g，麸炒白术15g，红花10g，牛膝15g，鸡血藤30g。共14剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：定坤丹3盒（1瓶/次，bid，口服）。

复诊：2023-02-08

主诉：药流后发现宫腔残留物3月。

现病史：SA2次。LMP：2023-01-26，8天净，量多，色鲜红，血块（+）；现易上火，有口干，无口苦，偶有偏头痛，有荨麻疹，纳可，多梦易醒，小便正常，便溏。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：2023-02-05 BUS：强光团6mm×4mm，未见明显血流，双附件正常。

现用西药：氯雷他定

中医诊断：月经调节

中医证型：气虚血瘀证

西医诊断：1.不完全自然流产

处方：

中药：当归10g，赤芍15g，川芎10g，麸炒枳壳10g，干益母草15g，麸炒白术15g，地骨皮15g，牛膝15g，鸡血藤30g，蒲黄（包煎）10g，三七10g，甘草片6g。共14剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：血府逐瘀丸4盒（1袋/次，bid，饭前服），乌灵胶囊3盒（3粒/次，tid，口服）。

复诊：2023-02-21

主诉：调理备孕。

现病史：SA2次。LMP：2023-01-26，8天净，量多，色鲜红，血块（+）；现易上火，有口干，无口苦，服中药后便溏、矢气频，易疲劳，难以集中注意力，两眼偶有酸胀感，按揉后可缓解，纳可，眠差，难以入睡，多梦易醒，小便正常。舌淡红胖，苔白，脉细。

辅助检查：2023-02-19 BUS：EN：12mm，右附件小囊泡（卵泡17mm×17mm×17mm）。

中医诊断：月经后期

中医证型：脾虚证

西医诊断：1.不良孕产个人史 2.腹泻

处方：

中药：党参15g，桑寄生20g，续断片15g，山药15g，金樱子肉15g，盐菟丝子20g，黄芪15g，麸炒白术15g，苍术15g，芡实15g，布渣叶15g，陈皮5g。共14剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：补脾益肠丸3盒（1袋/次 tid po），助孕丸10瓶（6g/次 tid po）。

复诊：2023-03-07

主诉：调理备孕。

现病史：SA2次。LMP：2023-03-05至今，量少，色暗，血块（-），痛经（-），乳胀（-），经前左侧偏头痛；现易上火，有口干，无口苦，纳可，多梦易醒，大小便正常。舌淡红有齿印，苔白，脉细。

辅助检查：2023-02-27 配偶精液分析：PR：72%，N：0%，DFI：11.5%。

中医诊断：月经调节

中医证型：气虚血瘀证

西医诊断：1.不良孕产个人史

处方：

中药：盐菟丝子20g，桑寄生20g，续断片15g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，白芍15g，山药15g，金樱子肉15g，酒萸肉15g，干石斛10g，醋香附10g，甘草片6g。共14剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：助孕丸10瓶（6g/次 tid po）。

复诊：2023-03-21

主诉：调理备孕。

现病史：SA2次。LMP：2023-03-05，15天净，C1-3量少，色暗红；C4-6量多，色鲜红，血块（-）；C7-15间断少量阴道流血，色褐；伴腰骶部酸痛，经前、后偏头痛，腹泻；现腰骶部酸痛，易上火，无口干口苦，纳可，眠较前改善，大便2次/日，质溏稀，小便正常。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：2023-03-15 BUS：EN：5mm；2023-03-18 BUS：EN：5.4mm，2023-03-21 BUS：EN：8mm。

中医诊断：月经后期 

中医证型：脾虚证

西医诊断：1.不良孕产个人史 2.腹泻

处方：

中药：北柴胡10g，当归10g，白芍15g，盐菟丝子15g，盐巴戟天15g，茯苓15g，甘草片6g，麸炒白术15g，苍术15g，石菖蒲10g，酒女贞子15g，丹参15g。共14剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：补脾益肠丸3盒（1袋/次 tid po）。

复诊：2023-04-04

主诉：调理备孕。

现病史：SA2次。LMP：2023-03-05，15天净，C1-3量少，色暗红；C4-6量多，色鲜红，血块（-）；C7-15间断少量阴道流血，色褐；伴腰骶部酸痛，经前、后偏头痛，腹泻；现易上火，易口腔溃疡，偶有左侧偏头痛，有口干，无口苦，纳一般，眠可，易便秘，小便调。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：2023-03-25 BUS：EN：8.8mm，ROF：14×13×12mm；2023-03-28 BUS：EN：11.5mm，ROF：18×17×17mm；2023-03-31 BUS：EN：11.5mm。

中医诊断：月经后期

中医证型：脾虚证

西医诊断：1.不良孕产个人史

处方：

中药：党参片15g，桑寄生20g，续断片15g，山药15g，金樱子肉15g，盐菟丝子20g，黄芪15g，麸炒白术15g，苍术15g，芡实15g，陈皮5g，酒萸肉15g。共14剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：补脾益肠丸3盒（1袋/次 tid po），助孕丸10瓶（6g/次 tid po）。

复诊：2023-04-18

主诉：停经45天。

现病史：SA2次。LMP：2023-03-05；现不易上火，有口干口苦，偶有恶心干呕，腹泻2次/日，水样便，胃脘部胀痛，可自行缓解，腰骶部酸痛，无阴道流血、下腹痛、肛门坠胀感，眠差易醒，偶有春梦，纳可，小便调。舌淡红，苔白，脉细滑。

辅助检查：2023-04-11 β-HCG：338.7mIU/mL，P：26.87ng/mL，E2：204.9pg/mL；2023-04-15 β-HCG：3094mIU/mL，P：25.85ng/mL，E2：308.26pg/mL；2023-04-18 β-HCG：10804mIU/mL，P：20.11ng/mL，E2：261.07pg/mL；BUS：宫内早孕，孕囊大小为4mm×7mm×7mm，未见卵黄囊及胚芽，双附件区未见异常。

中医诊断：早孕

中医证型：脾虚证

西医诊断：1.妊娠状态 2.不良孕产个人史

处方：

中药：党参片15g，桑寄生20g，续断片15g，山药15g，金樱子肉15g，盐菟丝子20g，黄芪15g，麸炒白术15g，芡实15g，砂仁（后下）6g，酒萸肉15g，陈皮5g。共7剂，每日1剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml。

西药、中成药：助孕丸7瓶（6g/次 tid po）。